手 术 同 意
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住院号码
姓名 性别 年龄 婚姻 科 病室 床
术前诊断:
拟施手术: 胆 囊 切 除 术
1、医生术前检查患者后,详细告知了选择该手术治疗的必要性。
2、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症:
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中大出血、失血性休克,严重者死亡(门静脉等重要血管损伤)的可能
3、术中胆道损伤,导致术后胆汁性腹膜炎,肝胆管狭窄、黄疸,胆管炎等(发生率约1~2%)需二次手术的可能
4、术中如探查胆总管发现胆总管扩张或结石,是否行胆总管切开取石或胆总管探查+T管引流,但(费用另计)
5、肝脏、胰腺、胃肠道损伤的可能
6、术后出血,需二次手术的可能
7、术后胆漏、胰漏、肠漏发生的可能
8、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭的可能
9、术后应激性溃疡,胆道出血的可能
10、术后胆囊切除术后综合征(长期腹泻、疼痛症状不缓解)的可能
11、术后粘连性肠梗阻的可能
12、术后切口积液、血肿、感染,愈合延迟,切口疝的可能
3、其他不可预料的意外。
4、我同意在必要的情况下使用血液制品,以及理解输血的必要性和输血反应。
我对以上各条款均已经了解清楚,同意接受手术治疗。
医 师: (签名)
谈话地点: 谈话时间:2011年 月 日 时 分
具同意书人: (签名)与患者关系