临证组方心得一点
范炳福
(北京市丰台区南苑乡果园鑫福里社区卫生服务站)
摘要:
当今之医学西医与中医并世,时有中医伪正之诤,每以疗效不确,不能大规模应用为口实,而新从中医者临证又觉理法方药多涉于虚,转觉不似西药适应病症的确。今略记临证两则,兼以体悟,提供一家之言,望有所裨益。
验案举隅:1、解某,男性,52岁,主诉:每进食3小时后脐周胀满,周身时有串疼,耳痒,头部太阳穴处胀疼不适,大便偶溏,每有排气,腹胀略减,苔薄略黄,脉弦长,略数。患者自述,3年来多方就医,效果不佳,自己也久病懂医,多用健脾除湿,消食理气祛火方药,症状似略有减轻,疗效仅止于此。思其人,食量食欲正常,病不在胃,每于食后3小时腹部胀满,其病在腹,正是食物传导至此而成之证候,周身时有串疼,耳痒,头部太阳穴处胀疼不适,乃是气机逆乱,瘀滞生热之象,排气后腹胀得减正应此机,参其舌苔脉象亦能由此病机解释。
治法当以通淤清热辅以理气,
组方:生大黄、炒栀子、黄连、枯黄芩、丹皮、丹参、炒香附、柴胡、木香、郁金、川楝子、陈皮、龙胆草、茯苓、当归、炒鸡内金、竹茹。
其中大黄用到最大量12克其他药按常规剂量,考虑次方下瘀清热开泄力强,先用5剂,以便随机调整,不想患者第二天便来回报,大呼痛快,诸证已消大半,后原方5剂,续以健脾化积缓药调理而痊。
总结
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次方重用生大黄为其得效根本。古者张仲景对生大黄即似情有独钟,大承气汤、大黄附子汤、大黄牡丹汤、大黄蟅虫丸、大陷胸汤,纵观此类经方均以大黄为主机之药,取其向下开泄攻逐而建功。大黄用于淤热阻滞气机逆乱不通造成的多种证候,尤其体质壮盛无虚,才合于“将军”之称谓,攻城略地迅达病灶,祛除病因,其识证
要点
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在于淤与热。明人《药品化义》言"大黄气味重浊,直降下气,走而不守,有斩关夺将之力,故号为将军。专攻心腹胀满,胸胃蓄热,积聚痰实,便结淤血,女人经闭。盖热淫内结,用此开导阳邪,宣通涩滞,奏功独胜。如积热结久,大便坚实,秘固,难以取下,又借芒硝味咸软坚,两者相须为用。凡内外伤感,郁久皆变为燥,燥甚为热,热极为火,三者属阳邪,销铄肠胃最烈而速,使浊阴不降,清阳不升,诸证蜂起。若用硝黄,如开门放贼,急须驱逐,宜以生用,则速通肠胃,制熟以酒,性味俱减,仅能缓以润肠"。
患者刘某,女性,60岁,头晕、失眠,耳畔似时有异响,时觉周身乏力,纳差,家中多事症状更甚。舌苔淡薄,涎多,两寸脉滑。服用多种治疗眩晕西药倍他司汀、尼莫地平、氟桂利嗪及其他治疗眩晕中成药均效果不佳,静点血栓通、丹参、川芎嗪亦无明显缓解,思其人寸脉滑主头病心神不宁,脉证一致,长期家中多事,情志郁结,长久暗耗气血,治以降肝开窍,解郁安眠,并辅引气下行之法,组方如下:川芎、石菖蒲、白芷、郁金、川楝子、天麻、元胡、赤芍、川牛膝、黄连、肉桂、夜交藤、当归、龙胆草、夏枯草、炒栀子、鸡内金、木香。其中重用川芎至50克,服用7剂诸证减轻大半,后剂调理略加祛瘀通脉之药,头晕、失眠、耳畔异响无再发作。川芎,《本经》原名为芎藭,认为其:"主中风入脑头痛,寒痹,筋挛缓急,金创,妇人血闭无子。《名医别录》认为:"除脑中冷动,面上游风去来,目泪出,多涕唾,忽忽如醉"。《药品化义》言:芎者穹也,取至高之义,气香上升,能升清阳之气,居上部功多。能横行利窍,使血气流行。
足见自古以来医家都认为其为主头病之主药,《临床中药学》认为:现代多用于治疗各种血肿疼痛、神经血管性头痛及各种心脑血管疾病等证属气滞血瘀者。③现代医学将其有效成分川芎嗪用于脑血管、心血管病亦是佐证。故此笔者认为头病必用川芎,且用量宜大,方显统领诸药达于颠顶之能。
凡以上二例突出之点均在于确定主药生大黄与川芎,用量要足够,使其发挥主导作用,从而取得奇效。笔者私自以为常用中药300余味,真正能当做将帅之药的是更为有限的,笔者临证,头病必用川芎,止痛必用元胡,消食必用內金,失眠必用枣仁,喘证必用麻黄,肺热外感必用石膏。细读伤寒金匮,其方药味不多,随机转而加减精当,一药必主一证(病机),所谓见某证加某药,不单在于识证之精细,更在于识药之精微,而且主药用量必足。后代医家亦多有承此精神者,如张锡纯号称张石膏,张景岳号称张地黄,近代名医孔伯华亦善用石膏治疗时疫热证,都是对某一典型药物的纯熟运用,临证多得奇效成名,足证对某些典型药物熟识其性,熟练运用,临证便可对某一类病证信手成方,获得奇效。
古人认为凡组方之要在于确定君药,笔者认为用“帅” 或“将”来比喻更为合适,也更契合用药如用兵之意,用兵之道在于选帅,优秀的将帅统领大兵,确定主攻的方向方略,或攻城掠地,或固疆御敌剿灭流寇。医者以君子仁仁之心遣将用兵,安患者之身心,是役用武攻-适于实证;还是怀柔之策-适于虚证,全须察其病患的具体性质而定。
当今之药已不似古时纯从天然,得天地自然五行之气雄厚,多以化肥
材料
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催熟高产,其效力大减,用之必当足量方可见效,比之用兵剿寇务必猛将直达其巢穴,才能承平四方。笔者抛砖引玉望各位大德能将此类临证确效将帅之药总结集合,供大家临床应用共襄我中医兴盛。
《药品化义》2012年6月第1版,121页,中医古籍出版社。
《药品化义》2012年6月第1版,52页,中医古籍出版社。
③《临床中药学》21012年9月第1版,381页,中国中医药出版社。
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