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小儿心肺脑复苏整理版.doc

小儿心肺脑复苏整理版

陈松翠
2019-01-17 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《小儿心肺脑复苏整理版doc》,可适用于医药卫生领域

小儿心肺脑复苏  现代心肺复苏术(CPR)始于上世纪年代末并于年在美国国家科学院发起召开了第一届全美复苏会议上将CPR技术标准化广泛应用于临床以后又经过多次修订。年代将脑复苏推向复苏前沿即目前所称的心肺脑复苏(Cardiopulmonaryresuscitation,CPCR)。最新的《国际心肺复苏及心血管急救指南》于年在国际复苏联合会(ILCOR)上制定本次修订是由数百名世界著名复苏方面的专家经过认真论证、详细评估后才得以著成并在循环杂志上发表,新指南发表必将对我国心肺复苏急救技术发展发挥了推动作用。一、心跳呼吸骤停的病因儿科心跳呼吸骤停的流行病学与成人不同成人心跳骤停多为心肌梗死或严重心律紊乱造成的小儿呼吸心脏骤停多由于气道阻塞和缺氧先引起呼吸骤停继而心搏骤停从小儿呼吸心脏骤停的发生年龄来看个月小婴儿心脏骤停多见于窒息呼吸道阻塞和婴儿猝死综合症岁多有心脏疾患呼吸系统疾患和中枢神经系统疾患引起岁多为意外事故特别常见于外伤。儿童心肺骤停的病因如下:、呼吸系统疾病:上气道阻塞(异物、反流、喉痉挛、喉水肿等)、下气道疾病(继发于呼吸衰竭或呼吸停止的疾病)、感染:败血症、脑膜炎、呼吸肌麻痹。、中毒与药物过敏:麻醉性抑制剂、镇静剂、抗心律失常药物中毒、青霉素过敏。、循环系统疾病:休克、先天性心脏病心肌炎、心包炎、心律紊乱。、婴儿猝死综合征。、中枢神经系统疾病:颅脑外伤、颅内感染、颅内出血、颅内肿瘤、脑疝。、创伤和意外:窒息、溺水。、代谢性疾病:酸碱和电解质紊乱。二、心脏骤停的临床表现诊断:心脏骤停常有如下临床表现:、突然出现昏迷部分患儿有一过性抽搐、瞳孔扩大、大动脉搏动消失、心音消失及心动过缓、呼吸停止或严重呼吸困难、心电图显示等电位和极缓慢心律。临床上迅速而准确的诊断依据是:、突然出现昏迷。、大动脉搏动消失。、呼吸停止。三、小儿呼吸心脏骤停的特点、呼吸道感染是儿童最常见疾病由呼吸道分泌物堵塞而致的窒息成为小儿呼吸心脏骤停的主要直接因素。、心跳骤停在心电图上的常见三种表现形式为:心室纤颤心室停博电机械分离。与成人相比儿童很少由心室纤颤引起而主要是极缓慢心律其中多数是心室自主心律小部份为极缓慢的窦性心动过缓。、与成人相比小儿心搏骤停很少原发于心脏疾病主要原因是呼吸道阻塞及呼吸抑制所致的低氧血症因此保持呼吸道通畅是复苏成败的关键措施之一。、儿童心肺脑各个器官发育尚不成熟易受体内外环境的影响年龄愈小呼吸心脏骤停发生率愈高。但小儿脑组织对缺氧耐受性比成人强多器官衰竭的慢性病较少故复苏成功率较成人高。复苏成功的患儿遗留的后遗症相对比成人少。四、小儿心跳呼吸骤停的紧急处理心肺脑复苏心跳呼吸骤停必须立即进行复苏争分夺秒以保证心、脑等重要器官的血流灌注及氧供应。其抢救过程分可为三个阶段:基本生命支持(BasiclifesupportBLS)、高生命支持(BasiclifesupportBLS)和复苏后处理(postlifesupportPLS)每个步骤之间是紧密相连不能载然分开。            (一)、基本生命支持(BasiclifesupportBLS)所谓基本生命支持阶段由现场人员立即对病人的现场复苏是心肺脑复苏最关键的部分主要目的是保持呼吸道通畅建立人工呼吸和人工循环保证供给重要生命器管的血液和氧气给病人提供最基本的生命支持即心肺复苏ABC。、开放气道(AirwayA)上呼吸道阻塞是小儿心跳呼吸骤停的重要原因因此保持气道通畅和足够的通气是成功复苏的第一要素。不管什么时候一旦确定小儿意识丧失、没有呼吸都应立即采用压额一抬颌法开放气道。如怀疑患者颈部受伤应避免头后仰加重颈椎损伤可采用推下颌法开放气道。如果推下颌的方法不能使气道开放则须采用压额一抬颌法。、人工呼吸(BreathingB)在抬高下颌或推下颌保持气道开放的情况下立即通过看(ooks)胸腹部的起伏听(istens)有无呼气音和用面颊部感受(feels)由口呼出的气流来确定患儿是否有自主呼吸这个过程不要超过秒。如患者无自主呼吸则进行口对口(鼻)人工呼吸:患者<岁抢救者的口应覆盖婴儿的口鼻形成封闭状态患者~岁则行口对口封住用食指及拇指捏紧患儿的鼻孔将患儿维持头后仰体位若患儿颈部有创伤应避免头后仰。慢慢给患儿作次呼吸(每次送气时间~.s)每一次呼吸后间歇一下再给第次呼吸每次送气前应深吸气这样使呼出气中含有最大的氧含量和最小二氧化碳含量。每次送气能使患儿胸部抬起说明气道通畅和送气容量正确。若胸部不能抬起可能为气道阻塞或送气的容量和压力不够。气道阻塞最常见的原因为气道开放不满意如果第一次通气不成功抢救者应重新开放气道和进行通气若已经尽量开放气道人工呼吸仍不能使胸廓抬起则必须怀疑有气道异物阻塞的可能应进行排除气道异物的处理。、人工循环(CirculationC)一旦气道开放并提供次有效人工呼吸施救者要作出决定是否进行胸外按压以提供循环支持。非专业人员不要求其检查患儿的脉搏搏动情况只要通过看(ooks)、听(istens)、感受(feels)来观察患儿无呼吸、咳嗽反射以及肢体运动就应立即进行胸外按压。对于专业人员则要求同时检查患者的脉搏搏动及观察循环的征象。岁以上的儿童可摸颈动脉搏动岁以下婴儿由于颈部短而圆胖可触摸肱动脉或股动脉搏动时间不超过s。如果无呼吸但脉搏存在则单作人工呼吸次分直到患儿自主呼吸恢复如果未触到脉搏或心率小于次/min且有体循环灌注不良表现时即开始胸外按压。胸外心脏按压:是指一系列有节律的挤压胸骨使心脏泵出血液以保证供给重要生命器管血液的一种措施。小儿心外按压应注意:①患儿必须仰卧在硬的平面上绝不应仰卧于沙发或弹簧床上②不能按压胸骨下端剑突突出部位易引起胸骨骨折或肋骨骨折③不改变按压部位、平稳按压、下压与放松时间相等尽可能不停顿、一次暂停时间<s。④松驰时手不离按压部位不作冲击或猛击式按压。胸外按压须和人工呼吸按一定比例交替进行以达到同时供血供氧目的。两个或两个以救护人员施救时每min轮换一次以避免疲劳而影响按压质量和次数每次轮换时间不要超过s。  、气道异物的处理由于异物吸入而死亡者以上为年龄小于岁的儿童其中的是婴儿。若患儿清醒则鼓励患儿连续自主的咳嗽以咳出异物。若患儿不能咳出或气道阻塞严重则采用背部叩打加胸部压迫法或Heimlich法以帮助患儿排出异物。背部叩打加胸部压迫法:此法适用于婴儿抢救者取坐位保持婴儿俯卧于救者前臂上前臂可放于大腿上用手指张开托住患儿的嘴并固定患儿的头保持头低位。用手掌根部在婴儿肩胛之间进行次有力的拍打。拍背后将空闲的手放于婴儿背部手指托住其头颈部此时患儿处于两手之间小心地将婴儿反转过来使其仰卧于另一手的前臂上手臂置于大腿上继续维持头低位。施行次快速的胸部冲压位置于胸部按压相同。若婴儿较大可将婴儿置于救者大腿上头于膝部用手可靠地固定住头部并保持头低位在次拍背动作后翻转过来进行次胸部冲压。若能见到患儿口或鼻中有异物用手指或器械除去异物。上述动作可反复进行直到异物排除。若患儿昏迷则CPR。Heimlich法若患儿神志清醒抢救者站在患儿的背后用双臂直接放在其腋下围绕患儿躯干将一个拳头的拇指侧顶着患儿腹中线脐上方刚好在剑突的下面用另一只手抓住那个拳头作次间断有力、快速向上挤压动作注意不要接触剑突或肋弓的下缘挤压应连续进行直到异物被驱出。重复上述动作直至异物取出或通气成功。若患儿昏迷则CPR。(二)、高级生命支持(AdvancedlifesupportALS)BLS成功的标志是自主循环恢复(returnofspontaneouscirculationROSC)。在完成BLS即初级A、B、C(开放气道、人工通气、心脏按压)的基础上相继需要进行ALS主要目的努力恢复自主心律和自主呼吸以保证生命体征基本稳定。、气道支持供氧:心肺复苏(CPR)时立即行人工呼吸.施救者吹入患者肺部是含~氧浓度的空气肺泡内氧分压可达mmHg。即是最佳的胸外按压也只能提供正常心输出量的一部分心排血量、氧供均明显降低因此BLS和ALS时推荐吸入纯氧高的氧分压可以增加动脉血中氧的溶解度.进而加大身体氧的输送。口咽和鼻咽通气管:口咽和鼻咽通气导管的作用在于防止舌根后坠所致的上气道阻塞适用于有意识丧失的婴幼儿和儿童在行开放气道的措施后仍不能保持气道通畅时使用清醒或半清醒状态不能使用因为刺激咽部引起呕吐。人工复苏囊加压通气:气道插管前复苏囊加压通气是一个重要的气道维持方式对训练有素的急救人员来说一个适合的面罩可有效、简便地进行人工通气。首先要选择一个合适的面罩面罩应罩在从鼻梁到下巴刚好把鼻子、嘴巴全封住而不压迫眼睛。在通气过程中要防止胃胀气可给予环状软骨加压法(Sellick法)减轻胃胀气防止胃返流。气管插管:气管插管通气是最安全、最可靠的辅助通气方法可提供足够的通气和供氧预防胃内容物吸入肺内。①喉镜喉镜包括一个装电池的柄和装光源的镜片。镜片分为直线型和弯线型直线型镜片多用于婴幼儿弯线型多用于儿童。②气管导管:气管导管为有囊导管和无囊导管有囊导管主要用于岁以上年长儿岁以下一般用无囊导管。气管导管型号选择:足月新生儿和小婴儿用内径mm或mm,岁内用mm导管岁以上儿童可按公试计算:管腔内径=年龄mm气管插管深度(牙槽边缘到气管中部):新生儿为cm个月为cm岁cm岁cm岁以上按公式计算:年龄cm。③气管位置的评价:观察胸廓两侧的起伏听诊双侧呼吸音是否对称证实胃部无呼吸音随病人呼吸气管导管内出现雾气如有可监测呼气末CO水平。④注意事项:气管内插管前先用复苏囊面罩给予氧通气插管操作动作要快不要超过秒要注意观察心率若心率小于次分应立即停止插管改用复苏囊氧通气。、循环支持()给药途径的选择建立可靠的血管通道是ALS至关重要的一步如果在一分钟内建立经此补液和用药可提高复苏的成功率。但儿科病人建立静脉通道可能有困难在CPCR时宜选择最大易得到的静脉(如股静脉、肘中静脉、大隐静脉等)。在心肺复苏时静脉穿刺次失败或时间超过S即可建立骨髓通路给药操作简单可在s内完成。对于已经气管插管的患儿若血管或骨髓通路尚末建立应向气管内经药包括肾上腺素、利多卡因、纳洛铜、阿托品非脂溶性药物如碳酸氢钠不能用这个途径给药。但经静脉和骨内通路给药优于气管内给药。心内注射虽然给药效果确切但干扰胸部按压并可导致心肌、冠脉损伤近年已逐渐废弃。()复苏药物:肾上腺素肾上腺素是公认CPCR的首选药物具有、β受体兴奋作用其中肾上腺素肾上腺能效应是最重要有作用使血管收缩血压和冠状动脉灌注压升高增加对心脏和大脑的供血供氧。肾上腺素不能与碱性液在同一管道输注,否则将使肾上腺素灭活影响药效。剂量:Omg/kg(:肾上腺素溶液mlkg)min后可重复气管内给药为mg/kg(:肾上腺素溶液mlkg)目前不推荐大剂量肾上腺素用法若常规剂量无效可增加用量:mg/kg(:肾上腺素溶液)任何通路需持续用肾上腺素时剂量为gkg·min心跳恢复后减量。 %NaHCO目前对于心肺复苏来讲碳酸氢钠不是第一线药物。小儿呼吸衰竭是引起心脏骤停的重要原因给予碳酸氢钠可提高CO张力加重已存在的呼吸性酸中毒。在复苏时给予碳酸氢钠并不能提高生存率反而减少冠状动脉的灌注压损害心肌功能。而且过量时使氧离曲线左移加重组织缺氧引起或加重高钠、高渗血症等不良反应。因此在婴幼儿呼吸心脏骤停时迅速建立有效的通气、改善体循环灌注是处理酸中毒和低氧血症的基本措施。只有在进行有效的通气给氧、肾上腺素和胸外按压心跳仍末恢复者可考虑使用碳酸氢钠。首剂为mmolkg后续剂量每分钟一次mmolkg给予或根据血气分析来调整PH纠正到。阿托品阿托品为胆碱脂酶拮抗剂能降低迷走神经兴奋性。适用于临床因心动过缓以及房室结的房室传导阻滞伴室率缓慢的病儿气管插管时因咽部受到刺激迷走神经兴奋性增高心脏复跳后出现心动过缓的病儿均可使用。阿托品推荐剂量:mg/kg次最小单次剂量为mg最大单次剂量:儿童mg青少年mg分钟可重复给予最大总量:儿童mg青少年mg。经静脉或骨内给药。若经气管内给药用量为静脉剂量的倍稀释ml用于气管内。利多卡因利多卡因可用于治疗复发性室性心动过速、心室纤颤或显著性的异位节律(频发室性早博)。推荐剂量是:mgkgGSml静注-min可重复总量<mgkg。静脉持续用量为gkgmin。腺苷腺苷是一种内源性核苷它可暂时性阻断通过房室结组织的传导以打断折返主要优点:半衰期短(小于秒)比较安全。是对有症状的室上性心动过速婴儿和儿童治疗的首选药物剂量:在连续心电图监护下以mgkg快速静推无效可加倍单次给药剂量不可超过mg。钙剂钙剂为心肌兴奋-收缩偶联所必须以往认为Ca和、K+有拮抗作用可降低高K+对心肌的抑制可提高心肌张力和兴奋性。从年后发现Ca++可使室颤变得更不易纠正并使死亡率增加。这主要是因为缺血缺氧时钙泵钠泵失活细胞外钙入细胞内(超载)导致微循环障碍细胞不可逆破坏血管痉挛,复苏后延迟性低灌流。目前使用指征为高钾血症低钙血症和钙通道阻滞剂中毒。葡萄糖 CPCR后伴高血糖的病人预后极差而高糖血症常被忽略其对机体的危害尚未引起临床医师重视。呼吸心跳骤停时突发强烈刺激致儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素等分解代谢激素分泌增多这些激素除直接刺激糖原分解、糖原异生增加外还通过不同途径拮抗胰岛素的生物效应。此外在各种突发强烈刺激下胰岛素受体数目及受体最大特异结合率可受其影响而降低最终导致血糖升高和高糖性高渗血症。由于严重缺血缺氧葡萄糖转为无氧酵解代谢增多其产物乳酸增多。而CPCR期间输入葡萄糖必将使无氧酵解加剧加重组织酸中毒。高血糖又可致血浆渗透压增高进一步加重高渗性脑损伤。CPCR期间的高血糖多为一过性常随CPCR的成功以及外周组织胰岛素拮抗的改善逐渐缓解处理原则为积极根治原发病和严格控制外源性葡萄糖的输入故CPCR期间宜用无糖液或的低糖液快速大量输注葡萄糖对CPCR是不利的。呼吸兴奋剂小儿呼吸心脏骤停多由于气道阻塞和缺氧所致故建立有效的人工通气显得尤为重要。呼吸兴奋剂可加重神经细胞的缺氧损伤目前已不主张使用。()电除颤室颤在儿科不常见如婴儿或儿童无脉首先给予充分的通气和氧气进行人工胸外按压。只有室颤或室性心动过速为心电图所证明实才应给予除颤。(三)、延续生命支持(Prolongedlifesupport, PLS):心肺复苏后要继续进行监护治疗维持心肺功能的稳定避免继发性多脏器功能损伤特别是应该进行积极的、正确的脑复苏防止中枢神经系统后遗症的发生。措施主要有:维持足够的脑血流灌注降低颅内压控制惊厥降低脑代谢等。四、停止复苏的指征CPCR的对象是各种原因引起的呼吸心脏骤停患儿经过基本生命支持和进一步生命支持后患儿呼吸心跳恢复并不意味着CPCR成功小儿脑复苏是CPCR最终达到的目的只有脑功能得到完全恢复才能说是CPCR成功目前我国尚无脑死亡和生物死亡的统一标准对下属情况经家属同意后可考虑停止复苏:心肺复苏前心跳呼吸停止分钟以上。心肺复苏分钟以上心跳仍未恢复。已知为终末期疾病。    参考文献:  .AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCarePart:PediatricBasicLifeSupport,Part:PediatricAdvancedLifeSupportandPart:NeonatalResuscitationGuidelines,Circulation,()小儿基本生命支持要点()方法新生儿 (≤d)婴儿(≤岁)儿童(岁)HCP:~青春期()年长儿(≥岁)HCP:青春期以后开放气道压额一抬颌法若存在头、颈部创伤则使用推下颌方法呼吸    最初作二次有效的呼吸每次秒继而~次分(大约)~次分(大约)~次分(大约)有气道支持(气管插管等)次分(大约)~次分(大约)气道异物 背部叩打加胸部压迫法:Heimlich法Heimlich法循环    确定脉搏肱股动脉肱股动脉颈动脉颈动脉按压部位胸骨下半部(约乳头连线下)同左胸骨下半部胸骨下半部按压方式双指按压法双手(单掌)环抱法双指按压法(单人)双手环抱法(双人)单掌双掌按压法双掌按压法按压深度大约胸廓厚度的~大约胸廓厚度的~大约胸廓厚度的~胸骨下陷~cm按压频率次分次分次分次分按压/通气比:单人::双人::单人::双人::单人::双人::     

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