PPH及其改良术对肛肠疾病的治疗进展

PPH及其改良术对肛肠疾病的治疗进展 ?60?结直肠肛门外科2010年第16卷第1期 蒸,微波等多种疗法加以灵活运用,大大减小了患者 的痛苦,提高了治愈率.笔者认为,无论是西医或是 中医治疗,均是在已然产生水肿后,运用改善局部循 环的方法进行的对症处理,并不能从根本上减少水 肿的发生,只有手术方式的调整才能真正做到预防 术后肛缘水肿,这既是对术者水平的提升,也可减轻 患者术后的痛苦及缩短恢复时间.但因为一些解剖 固有因素及手术需要,这类手术并发症还是难以绝 对避免,为此肛缘水肿的处理还有待我们进一步的 探索出更多,更有效,更合理的方法,以期提高治愈 率的同时将患者的痛苦降到最低点. 参考文献 [1]史仁杰,杨关根.痔术后水肿的原因及防治[J].现代中 西医结合杂志,2O03,12(9):954. [2]何文英.痔术后肛门水肿的临床观察及护理对策[J]. 实用中西医结合临床,2005,5(6):84. [3]何剑平,陈雯.术后水肿原因分析及治疗EJ-I.中华临床 医药,2004,5(9):50. [4]高戈.硝矾洗剂熏洗防止混合痔术后水肿的疗效观察 [N].长春中医药大学学报,2008,24(1):77. [5]傅传刚,杨巍.草木犀流浸液片剂减轻肛门直肠术后水 肿疼痛出血的临床研究[J].中华胃肠外科杂志,2004, 7(1):45—48. E6]朱诗文.中医护理对痔疮术后症状的改善作用EJ].中 医药临床杂志,2004,16(3):287. [7]陈小芬,苏鸿文.五倍子汤治疗肛肠病术后水肿120例 I-J].福建中医药,2007,38(1):38. [8]马青原,钟琪娅.云南白药外敷治疗肛门部术后水肿 EJ].中国民族民间医药,2007,5:309—310. 1-9]黄城鑫.复方角菜酸脂栓在痔上黏膜环切除术后的应 用I-J].中国新药与临床杂志,2005,24(9):690—692. Elo]张江水,李清.微波治疗肛肠疾病创伤性水肿200例 [J].陕西中医,2005,26(8):824. [11]余卫华,战小农,邱翠琼.田螺水治疗肛肠术后肛缘水 肿5l例I-J].江西中医药,2007,38(8):32. [12]黄尊显.肛门后方减压预防混合痔术后肛门水肿和狭 窄I-J].山东医药,2007,47(6):70. 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PPH是在”肛垫下移”学说的基础上产生的新 的手术方法,其理论依据是通过特制的吻合器在痔 的上方环行切除环形直肠黏膜脱垂带及黏膜下组 织,对远近端黏膜进行吻合,使脱垂的痔被向上悬吊 和牵拉,不再脱垂_4].另外,肛垫上提后,恢复了肛 管黏膜与括约肌的正常局部解剖结构,可改善肛门 的自控功能,降低肛管内压,调整内,外括约肌的活 动.同时减弱粪便通过肛门时的剪力,从而消除粪 块创伤性撞击肛垫所致的出血r5]. 操作方法l_6]:术前肠道准备,采用鞍麻或骶麻, 患者取折刀位或侧卧位.常规扩肛至四指.用无创 伤钳分别在3个母痔区夹住肛缘处皮肤,经肛置人 并固定透明环形肛管扩张器,取出内栓,导人肛镜缝 扎器.在齿线上约4cm处用2-0缝线或7号丝线 通过旋转缝扎器顺时钟做黏膜下荷包缝合,根据脱 结直肠肛门外科2010年第16卷第1期?61? 垂情况,必要时可做双荷包.轻轻收紧荷包线,荷包 必须确保收紧时,直肠腔完全关闭.取出肛镜缝扎 器,打开圆形吻合器到最大限度,经肛管扩张器,将 其头端伸人到荷包缝合线上方,收紧缝线并打结. 用带线器经吻合器侧孔将缝线拉出并结扎.关闭吻 合器,同时牵拉荷包线使脱垂的黏膜进入吻合器套 管.当完全关闭痔吻合器时,吻合器4cm标志线应 位于肛缘,此时,女性患者需进行阴道检查,确保阴 道后壁未被拉进吻合器内.山发吻合器,同时完成 直肠下端黏膜的切除和吻合.击发后,保持其在关 闭状态下约2O秒,协助止血.将吻合器旋转两周, 轻轻拔出.打开吻合器查证切除部分为完整的面包 圈样肠黏膜.直肠指诊检查,确保吻合线环形且光 滑.导人肛镜缝扎器,检查吻合环部位是否有出血, 如有则缝合止血. 2PPH的治疗进展 2.1PPH对痔病的治疗PPH对痔病的治疗是 在基于上述适应证和理论依据的基础上进行的.通 过长期的J临床观察PPH与传统手术相比优势明 显:手术简单,手术时间短,术中出血少;治疗环形 内痔脱垂和痔引起的出血效果明显;术后肛门部疼 痛轻,时间短,远期并发症少;术后住院时间短,恢复 正常生活和工作早. 姚礼庆等使用PPH术治疗36例重度内痔 (?度,?度内痔),平均手术时间10min,术后平均 住3,5d,6例术后第27d有便血,保守治疗后好 转.12例术后当天无肛门疼痛.随访15个月效果 良好.马富明l8等使用PPH术治疗32例以内痔为 主的?昆合痔,手术时问平均25min.32例吻合均一 次成功.术后住院1,6d,平均住院3.2d.术后尿 潴留需导尿者5例(16),术后肛门部灼痛8例 (25).术后下腹部疼痛2例(6),未经特殊处 理6,48h后自行缓解.术后肛门感觉异常1O例 (31),其中肛门酸胀感6例,肛门重坠感3例,肛 门麻木感1例.均未经特殊处理,术后4,10d自 行缓解.随访3周,6个月,均痊愈无1例复发. 罗湛滨?9等将PPH手术与外切内扎术所切除组织 进行对照,发现PPH手术所切除组织的面积和体 积均不小于传统手术,因此他们认为PPH的远期 疗效可与传统手术媲美.Iuigi等[州对56例使用 环型吻合器进行痔切除术的患者进行了长达5, 120个月(中位数33个月)的随访,未发现复发. 冯强等|l使用PPH术治疗3l例环状混合痔,术时 间平均15min,吻合均一次成功.吻合口有搏动性 出血点者17例,均在直视下行8字缝扎.切除标本 呈不均匀圆柱形,宽度2.5,4.0cm.病理学检查 显示切除组织为黏膜及黏膜下层肠壁,5例带少量 肌肉组织.术后无继发性出血.术后住院1,4d, 平均4.6d.术后尿潴留需导尿者2例,肛门部灼痛 4例,下腹部牵拉感7例,均自行缓解;黏膜下脓肿2 例,经抗炎引流后治愈.术后随访3周至12个月, 均痊愈,无一例复发. 2.2PPH对其他肛肠疾病的治疗PPH在临床 的应用过程中不仅对痔病有良好的治疗效果,而且 对直肠脱垂,便秘等疾病也有很好的治疗价值. 曾国祥_1.使用PPH治疗36例直肠黏膜脱垂, 10例早期患者均行单荷包缝合,切除黏膜宽度为 2.2,3.2(平均2.7)cm,黏膜均完整,呈环状.有1 例术后半年复发,并经排粪造影复查确诊.后期26 例患者均作双荷包缝合,切除黏膜宽度为3.0,4.0 cm(平均3.5cm),术后无一例复发.所有患者术后 36,48h排便,28例患者排便通畅,梗阻感消失;7 例排便改善,肛门坠胀感减轻.4例术后肛门口有 刺痛,10例术后有中度疼痛,给予一般镇痛治疗后 缓解;剩余22例仅有轻微疼痛,未作特殊处理.贺 平等口.使用PPH治疗30例直肠前突,术后4d直 肠指检前突消失,1个月后复查排粪造影显示无前 突征象.30例随访3,6个月,治愈25例 (83.3),每日排便1,2次,每次排便不超过5 min,明显好转5例(16.7),2,3d日排便1次, 症状明显改善.聂洁伟[1使用PPH治疗28例出 口梗阻型便秘,28例手术患者检查其切除的组织, 其宽度均在4cm左右,黏膜都完整,呈环状,黏膜下 均带有部分肌层.术中吻合完毕后,肛镜检查明显 可见直肠黏膜均匀平坦,无松弛脱垂.手指按压直 肠前壁,觉前壁较紧张,凹陷深度明显减轻,前突宽 度变短.28例手术均一次成功,吻合器切除的直肠 下端肠壁为环形,5例患者拔出吻合器后局部有点 状出血,予缝合止血.手术后排便,每日1,2次软 便,术前的排便梗阻感消失.1例合并前突,直肠黏 膜松弛和内痔者同时治愈.5例术后肛门口有刺 痛,给予一般镇痛治疗,数日后症状消失.3例术后 直肠黏膜脱垂改善不明显,复查排粪造影示直肠黏 膜较松弛,但脱垂程度较前有所减轻.2例直肠前 突改善不满意,复查排粪造影,直肠前突减轻程度较 术前不明显.冯平口’.等使用PPH治疗27例出口 梗阻型便秘,并对这些病例进行了近远期的观察. ? 62?结直肠肛门外科2010年第16卷第1期 手术时间平均20min.术后24h后拔除直肠内纱 条,太宁栓纳肛,保持大便通畅,观察3,5d后出 院.术后近期所有患者的排便梗阻感消失,每日1 , 2次软便,部分患者术后肛周刺痛,给予一般镇痛 治疗,数日后症状消失.所有患者术后无吻合口血 肿及感染,阴道损伤,肛门狭窄,失禁等并发症.术 后随访1年,本组共有24例患者治愈,症状完全消 失,复查排便造影显示直肠黏膜脱垂和直肠前突消 失;1例直肠黏膜内脱垂型患者再次出现大便不尽, 肛门坠胀感,复查排便造影示直肠黏膜较松弛,但脱 垂程度较术前减轻.术后半年内治疗无效者2例均 为重度型(直肠黏膜内脱垂型和直肠前突型各1 例),患者再次出现排便困难,复查排便造影示直肠 前突减轻程度不明显.贾瑞刚【等使用PPH切除 直肠间叶瘤1例,术前查直肠腔内B超提示:直肠 腔内与肛周探查,于肛门截石位7,10点距肛缘约 2.0cm处可探及一大小约3.9cm×3.6cm的实质 低回声肿块,边界尚规整,内回声不均匀,超声诊断 为直肠实质占位性病变,性质待定.术后第8d复 查直肠腔内B超,提示直肠肛周未探及异常.术后 标本送病检诊断为(直肠)间叶组织来源肿瘤,考虑 胃肠间质瘤或平滑肌来源肿瘤.他们认为该例手术 是对PPH技术应用的有益尝试.杨勇军等使用 PPH术治疗直肠黏膜内脱垂15例,住院时间34d, 患者均一次性临床治愈,总有效率100.术中吻 合口搏动性出血经缝扎止血者8例,术后有下腹痛 者14例,无肛门疼痛.近期无并发症,远期疗效待 观察. 3改良PPH术的治疗进展 单纯PPH术的最佳适应证为环状脱垂?,? 度内痔和反复出血的?度内痔,但是在实际l临床中, l临床医生对它的原有术式进行了一些改良,不仅弥 补了单纯PPH术的不足,拓宽了PPH术的手术适 应范围,而且还降低了患者的费用,使得PPH在临 床上应用前景更加广阔. 段石明等_】.的改良方法是在使用PPH治疗痔 病的同时对合并有外痔皮垂,血栓形成,肛瘘,息肉, 肛乳头肥大的患者同时行开放性手术.手术时间为 15,60min,平均20min.术后住院时间1,7d,平 均3.5d.术后痔核回缩消退时间1,15d,平均5 d.术后无肛门狭窄,无肛门失禁,无疼痛(疼痛指患 者不能忍受,需用镇痛剂).随访1个月至2年,无 复发及其他不良反应.陆庆革等[使用良PPH术 治疗急性嵌顿痔30例,他们的改良方法是在治疗痔 病的同时对较大血栓者.做纵形切口并剥离,外痔较 大的做”V”形切口切除.对有肛门内括约肌痉挛严 重的患者,行内括约肌切断术,并且他们也对荷包的 缝合进行的改良,他们采用的改良PPH术与常规 PPH术所不同的是:第1个荷包缝合距齿线3em, 第2个荷包在第1个荷包之下距齿线2cm处,并平 行于齿线做第2个荷包缝合.结果改良组在术后疼 痛,术中出血,术后肛缘水肿,住院时间方面均明显 好于外剥内扎术组.庄华章等[2叼使用改良PPH术 治疗重度混合痔60例,他们的改良方法是在治疗痔 病的同时对脱垂明显的以1:1消痔灵液在3,7,11 点吻合口上黏膜下注射固定,合并外痔的在外痔外 呈”V”形剥离外痔至齿线处结扎并切除,剥离血栓, 破坏静脉曲张减压,以4号丝线间断缝合创面.手 术时间40,60min,术后肛门疼痛轻微,无需镇痛 剂;住院时间2,16d(平均6.5d).术后随访2, 14个月,本组无术后感染,出血,狭窄,瘘管形成及 肛门失禁等并发症发生,除2例因术后肛缘水肿,血 栓形成不满意外,其余反应均较好,患者对此手术的 总体满意率达96.6.唐世佳等使用改良PPH 术治疗环形混合痔50例,他们对术中荷包的缝合方 法进行改良,采用”Z”字形折叠单荷包逢合技术,收 效显着.手术要点:采用强生公司生产PPH一01型 痔吻合器,术中使用2-0不吸收尼龙线于齿状线上 约3,4cm处作直肠黏膜下单荷包缝合,于痔脱垂 重或黏膜脱垂重或直肠前突侧行垂直进针”z”字形 折叠缝合,使该部分黏膜及黏膜下组织折叠,以便多 切,达到更理想的悬吊及提升肛垫效果,其余操作同 PPH术常规操作.全组肛门收缩力良好,术后2个 月,随访40例患者,所有患者无便频,便急,排便和 排气辨别障碍,无梗阻感及下腹坠胀感,无漏稀便 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现,大便1,3d排1次.无便血及大便形状改变, 便时肛内无肿物脱出.术后1年随访36例患者,所 有患者感觉良好,根据Williamms分级标准,肛门 控便功能I级(完全自制)36例,无?级(排气失禁) 无?级(偶尔漏稀便),无?级(经常漏稀便)及V级 (经常漏稀便及成形便)病例.他们认为采用”Z”字 形单荷包折叠缝合,具有较大的针对性,灵活性,可 控性和合理性,切除直肠黏膜多于单荷包,又不强求 双荷包之均匀,达到重处多切,轻处少切,更为科学 合理,同时对于女性伴直肠前突者,又更好地封闭和 加固直肠前壁,改善排便功能.同时吻合口极少出 血,肠腔平整光滑,对外痔有更好上提作用,并保持 结直肠肛门外科2o1O年第】6卷第l期?63? 肛门功能完好.辛学知.等使用改良PPH术治疗 不对称性混合痔76例.他们采用波浪式荷包缝合 方法取得较好的治疗方法.荷包的缝合方法具体 是:确定缝合位置后,通过旋转缝扎件从3点位起 针均匀地缝合一圈,深度位于疏松的黏膜下层,一般 为4,6针.单荷包缝合时波浪的弧度应为脱出痔 核高度的1/3;双荷包缝合第一个荷包在一个平面 上,第二个荷包的起针点在第一个荷包起针点的对 侧,采用波浪式缝合,荷包缝合时离痔核1,2cm处 即形成弧形,弧的高度应为脱出痔核高度的1/3,使 痔核下缘与荷包呈同一水平.76例均一次吻合成 功,手术时间平均20(10,25)rain,术后3,4d脱 出痔均完全回纳.术后住院时间平均3.5(2,5) d,平均8.7(7,10)d恢复正常工作.术后48h内 66例(86.8)无疼痛,10例(13.2)轻度疼痛,给 予曲马多100mg肌注缓解.尿潴留7例(9.2), 考虑与术后肛门疼痛和麻醉方式有关,留置导尿1d 后拔除.l2例(15.8)术后有下腹部轻度胀痛或 肛门下坠感,对症处理后症状消失.术后出血1例 (1.3),予肾上腺素纱布卷压迫止血后缓解.无肛 门失禁,肛周感染,脓肿或吻合口狭窄.全组均获随 访,平均18个月(3个月,3年).75例肛外痔核回 缩,1例回缩不全,无感觉性排便失禁或肛门狭窄. 鞠应东等使用改良PPH治疗成人直肠阴道瘘3O 例,具体手术方法:用骶麻.取折刀位,分别以宽胶 布牵开两臀部,暴露肛门,消毒铺巾.行4,6指扩 肛,用3把艾里斯钳分别夹住肛缘2,6,10点(膝胸 卧位定位)处向外牵拉.在扩肛器引导下置入透明 肛镜并缝合固定,充分显露直肠前壁.术者以左手 食指经阴道伸人直肠瘘口处,在瘘口四周注射1: 20000肾上腺素生理盐水,浸润术野,使黏膜隆起, 以减少术中出血.切开直肠黏膜全层,用组织剪紧 贴直肠黏膜下在直肠阴道间隔做潜行分离约2,3 cm,充分游离瘘口周围及直肠前壁,修剪瘘口周围 瘢痕组织,彻底止血后用7-0慕丝缝合线在修剪的 瘘口上下缘,穿过黏膜层,至对侧黏膜连续缝合4, 6针.两端线头CT~’b科结但不必扎紧,然后以直肠 阴道瘘口的高度为准,从右至左用7×17圆缝合针, 7-0慕丝缝合线做直肠前半周黏膜下层荷包,荷包 线在穿过瘘口时务必在连续缝合线下经过,旋开 PPH吻合器至最大位置,将钉砧头放在荷包上方, 同时放人弧形隔离胶片(该胶片可以保护直肠后壁 黏膜,不被切除),收紧荷包线并打结,用带线器将荷 包线尾端从PPH吻合器侧孔中拉出.适度牵拉荷 包线,同时旋紧PPH吻合器.击发吻合器,松开手 柄,将PPH吻合器旋开1/2至3/4圈后移出,检查 吻合口是否出血,如有活动性出血,立即用3-0的可 吸收线缝扎止血.切下的组织常规送病理.手术时 问30,50min,平均40min,住院时间7,12d,平 均9d.30例均1期愈合.全部患者随访1,3年, 无复发. 4小结 随着人们对肛管直肠解剖认识的不断提高,对 痔病发生机制的不断深入研究以及微创理念的深人 人心,痔病的治疗理念和方式也在不断改进,当今对 痔病的治疗,总的趋向是采用中医与西医相结合,非 手术疗法与手术疗法相结合,微创无痛的综合治 疗[24_.而在”肛垫下移”学说的基础上产生的PPH 术以其手术简单,手术时间短,术中出血少,术后住 院时间短,恢复正常生活和工作早等优势被大多数 患者和临床医生所接受,而且它的出现更符合现代 肛肠外科的发展趋势.虽然PPH及其改良术相比 其他术式是比较安全的,但也有一定的并发症发生 率,其中最为常见和严重的是术后出血,严重者甚至 危及生命.其他还有手术无效,肛门部疼痛,吻合口 狭窄,盆腔感染,直肠阴道瘘等,这些国内外文献均 有报道.傅传刚_2认为尽管PPH为重度环形脱垂 性痔的治疗提供了一种简单,有效,痛苦小的手术方 法,但其只是对原有痔治疗方法的一种补充,而不是 替代.由于其本身的特点,应当加强手术适应证的 合理选择和并发症的预防,使其达到应有的治疗效 果.钱海华]认为PPH手术是鉴于衬垫下移学说 治疗痔病的先进方法,虽国内已有万余例实践,但对 术中,术后可能出现的问题,并发症尚未见较多报 道,且远期疗效有待观察,因此对PPH的适应证尚 须标准化,操作方法应该 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化,才能使PPH手术 有更美好的前景. 总之PPH及其改良术是适应痔的现代理论而 产生的,从近期疗效看该术式确实优于传统术式,但 由于其开展时间短,远期疗效尚待进一步观察,所以 临床医生在实践中必须正确掌握适应证,并进行规 范化的操作,使该技术日趋完善,从而为广大肛肠疾 病患者造福. 参考文献 [13I.ongoA.Treatmentofhemorrhoidsdiseasebyreduct ionofmucosaandhemorrhoidsprolapsewithacircular ? 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