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肝性脑病.doc

肝性脑病

黄扰勤
2019-06-24 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《肝性脑病doc》,可适用于医药卫生领域

肝性脑病肝性脑病(HE)又称肝性昏迷,是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。有急性与慢性脑病之分。病因:引起肝性脑病的原发病有重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门体静脉分流术后、原发性肝癌以及其他弥漫性肝病的终末期,而以肝硬化患者发生肝性脑病最多见,约占。诱发肝性脑病的因素很多,如上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿、放腹水,使用安眠、镇静、麻醉药,便秘、尿毒症、感染或手术创伤等。这些因素大体都是通过:①使神经毒质产生增多或提高神经毒质的毒性效应。②提高脑组织对各种毒性物质的敏感性。③增加血脑脊液屏障的通透性而诱发脑病。临床表现:将肝性脑病分为四期:一期(前驱期)轻度的性格改变和行为失常。应答尚准确,但吐字不清且较慢。典型的病人可有扑翼(击)样震颤,脑电图多正常。二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主要表现。定向力和理解力减退,计算能力下降。多有睡眠时间倒错体格检查有扑翼样震颤,腱反射亢进,巴宾斯基征阳性。脑电图有特征性异常。三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主病人呈昏睡状态,可以唤醒,醒时可回答简单问题扑翼样震颤可引出。脑电图异常。锥体束征呈阳性。四期(昏迷期)意识完全丧失,不能唤醒。浅昏迷时对痛刺激有反应,腱反射和肌张力仍亢进扑翼样震颤已无法引出。深昏迷时,各种反射消失,肌张力消失,瞳孔常散大,脑电图明显异常。以上各期分界不很清楚。起病可急可缓。急性肝性脑病起病急骤,前驱期极为短暂,可迅速进入昏迷,多在黄疸出现后发生昏迷,也有在黄疸出现前出现意识障碍而被误诊为精神病者。慢性肝性脑病起病隐匿或渐起,起初常不易发现,易误诊和漏诊。性格改变常是本病最早出现的症状,主要是原属外向型性格者表现为抑郁,而原属内向型性格者表现为欣快多语。行为改变最初可能仅限于一些“不拘小节”的行为,如乱写乱画,乱洒水,乱吐痰,乱扔纸屑、烟头,乱摸乱寻,随地便溺,房间内的桌椅随意乱拖乱放等毫无意义的动作。睡眠习惯改变常表现为睡眠倒错,也有人称为近迫性昏迷,此现象有人发现与患者血清褪黑激素分泌时相紊乱有关,提示病人中枢神经系统的兴奋与抑制处于紊乱状态,常预示肝性脑病即将来临。肝臭的出现是由于肝功能衰竭,机体内含硫氨基酸代谢中间产物(如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等)经肺呼出或经皮肤散发出的一种特征性气味。此气味有学者称烂苹果味、大蒜味、鱼腥味等。扑翼样震颤是肝性脑病最具特征性的神经系统体征,具有早期诊断意义。但遗憾的是并非所有病人均可出现扑翼样震颤。方法是:嘱病人伸出前臂,展开五指,或腕部过度伸展并固定不动时,病人掌指及腕关节可出现快速的屈曲及伸展运动,每秒钟常可出现~次,也有达每秒钟~次者,且常伴有手指的侧位动作。此时病人可同时伴有整个上肢、舌、下腭、颌部的细微震颤及步态的共济失调。或发于单侧,也可出现于双侧。这种震颤不具有特征性,也可见于心衰、肾衰、肺衰等病人。震颤常于病人睡眠及昏迷后消失,苏醒后仍可出现。视力障碍不常见。但近年来国内外文献报道逐渐增多,肝性脑病发生时病人可出现视力障碍、失明为主要临床表现,这种视力障碍是短暂的,功能性的,可随着肝性脑病的加深而加重,也可随着肝性脑病的恢复而复明。其发病机制不明,多数认为与肝性脑病一样复杂,为多种因素综合作用的结果。智能障碍随着病情的进展,病人的智能发生改变,表现为对时间、空间概念不清,人物概念模糊,吐字不清,颠三倒四,书写困难,计算、计数能力下降,数字连接错误,也是早期鉴别肝性脑病简单、可靠的方法。意识障碍继智能障碍后即出现比较明显的意识障碍,由嗜睡、昏睡逐渐进入昏迷状态,各种反应、反射均消失。也有由躁狂状态逐渐进入昏迷者。而肝脑变性型肝性脑病主要临床表现为:智力减退、构音困难、记忆下降、思维迟钝、共济失调、震颤强直、痉挛性截瘫(肝性脊髓病)等。但无明显意识障碍。护理措施:一、卧床休息:有腹水时协助半卧位,下肢水肿严重时,协助患者抬高下肢,以利水肿消退。注意患者安全,防止因乏力或腹水量多而导致摔伤、碰伤。二、饮食护理:对无腹水及食管静脉曲张的肝功能代偿期的患者、可采用高热量、高蛋白、高维生素,易消化的普通饮食、或软饭避免刺激调味品及油腻食物。每日~餐有利于提高营养摄入量。对于食管静脉曲张的患者宜高热量、高蛋白、高维生素饮食或渣软饭。避免粗糙坚硬、带刺带骨的食物。以蒸、煮、炖等烹调方式为好胶水患者应用低盐饮食。一般~gd,食盐酱油~td,严禁饮酒。对肝能动显著减退或者肝性脑病先兆者应严格限制蛋白质食物摄入。三、皮肤护理:保持床单清洁平整无渣屑。注意皮肤护理,预防压疮。冲洗会阴、观察有无会阴部水肿,易患者若有阴书水肿、可用吊带将阴书托起,以免与双腿磨擦损伤局部皮肤。四、卫生宣教:对有黄疸及皮肤瘙痒的患者,应注意个人卫生,勤洗澡,勤换内衣。经常用湿水擦洗全身、不要搔抓及使用医学教育网搜集整理碱性肥皂,以免抓破感染和碱性肥皂进一步刺激皮肤。五、出入量观察:认真记录患者小时出入量。应用利尿剂者尤其要注意用药后的反应(尿量及血电解质变化)。六、严格遵医嘱用药:肝硬化患者应严格遵医嘱用药。将药物对肝脏的影响减到最少量。有食管~胃底静脉曲张者,应将服药研碎服,以防划破曲张变薄的静脉。肝功能不全或有肝昏迷前期症状出现时,不能随意使用镇静药,麻醉药及四环素类药。七、注意隔离治疗:乙型肝炎后肝硬化患者若同时处于肝炎活动期(乙肝表抗原、E抗原、核心抗体阳性者)则应实施隔离措施。八、密切观察患者神志及一般状况,监测生命体征及血、尿、便常规、血电解质,肝肾功能等指标的变化。九、若患者出现神志恍惚、烦燥不安、昏迷症状,应按照肝性脑病护理常规处理。十、若患者出现呕血、便血或大便、呕吐物潜血阳性应按照消化道出血护常规处理。护理诊断:感知异常定向障碍:与大脑功能紊乱有关预期结果:病人对环境定向力提高病人对环境感觉提高病人能够对人、地点、时间和环境确定护理措施:通过交谈沟通,确定感知异常及定向障碍的程度评估病人的意识水平并记录加床档,必要时使用约束带,防止病人坠床护理人员在给病人做各种治疗操作时,要做到四轻,减少刺激,安慰病人,提供感知支持监测病人小时睡眠时间体液过多:与血浆白蛋白减少、门脉高压和水钠潴留有关预期结果:病人达到所规定的体重范围细胞内外体液平衡腹水明显减轻护理措施:每日测量腹围并记录观察和记录有无肺部和心血管并发症,如呼吸困难、脉快、心音异常,血压升高、呼吸异常等指征指导病人控制饮食中盐的摄入按医嘱使用扩张肾血管和利尿药物,并观察疗效营养失调低于机体需要量:与代谢紊乱和进食减少有关预期结果:病人体重维持在正常范围病人能接受所规定的饮食病人和家属了解饮食与疾病的关系护理措施:监测并记录病人的进食量鼓励病人家属带易消化的高热量、高维生素的食物鼓励病人多进食静脉营养。潜在皮肤完整性受损与机体营养较差及长期卧床有关预期结果:病人皮肤完整家属能演示最有效护理方法护理措施:评估并记录骨骼突出部位的皮肤受损情况协助病人翻身病人皮肤发红、充血等,及时采取相应护理措施保持床铺平整、干燥,无渣屑协助病人用温水清洁皮肤有损伤的危险:与意识模糊有关预期结果:病人能够避免机体损伤病人能够达到最低的活动水平病人能够理解活动量限制护理措施:评估并记录病人的运动感觉障碍及精神状态改变程度,来决定病人安全需要使用保护性约束,如加床档或床栏,以防止病人受伤,同时允许其适当活动向病人家属解释使用约束措施的必要性,以确保病人安全保持安静的环境,减少噪音,限制探视

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