处理低钾血症的细节
2015-12-15
作者:李鸿政
来源:医学界呼吸频道
钾离子(K+)是机体最重要的阳离子之一,正常人体内钾总量大概是50mmol/kg体重,其中98%位于细胞内,细胞外液的钾仅占总体钾的2%(大概为60mmol,其中约1/4位于血浆),正因为细胞外液的钾不多,所以在补钾时不宜过快,否则可能在段时间内造成血钾升高很多,将有性命之虞。正常人血钾3.5-5.5mmol/L之间。
低钾血症的临床表现
血钾浓度低于3.5mmol/L则表示有低钾,血钾3.0-3.5mmol/L为轻度, 2.5-3.0mmol/L为中度,2.5mmol/L以下为重度低钾血症。低钾血症的常见原因包括:长期进食不足、应用速尿等利尿剂、长期补液不含钾、呕吐、持续胃肠减压、大量输注葡萄糖和胰岛素等。
遇到一些意识障碍、四肢无力、呼吸肌无力的患者,不光要考虑神经内科的问题,还要考虑是否有存在低钾血症可能,查个电解质吧。
一般来说,根据病史和临床表现,可初步诊断低钾血症,确诊靠血钾具体测量值。低钾血症的患者,不要忽略了心电图(入上述)检查,但并非每个病人都有心电图改变,故不应单凭心电图异常来诊断低钾血症。
一旦患者出现频繁的早搏甚至室上速等,我们就要考虑,是否有低钾血症可能,查个血钾吧,一来可以了解情况,二来可以为等下使用胺
碘酮、西地兰等做好准备。
低钾血症的治疗
治疗主要是去除造成低钾血症的病因,然后是补充钾。根据
公式
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来计算缺多少钾、补多少钾的应用价值不大,临床很少人会通过计算来刻板地补钾,都是先粗略判断缺钾程度,然后边补边观察,必要时每天多次查血钾,一般3-5天补完。
补钾两个原则:能口服尽量口服,见尿补钾。
1g氯化钾含有13.4mmol/L钾,这是计算得出的,记住它,很有用。正常人一天钾生理需要量大约是3g,换成氯化钾大概是5.6g。
普通病房的轻度缺钾患者,应鼓励进食含钾较多的食物,比如橘子、香蕉、咖啡等,能口服的尽量口服,比如口服10%氯化钾口服溶液
10ml,tid,一天可以补充3g氯化钾,加上患者还能自己吃东西,基本上可以补回来。但钾液味道不好闻,苦涩,可以兑点橙汁之类的。缺钾稍微重点的,可以口服量大点,比如20ml tid(共6g氯化钾)。若患者不能口服,或者低钾血症已经造成心律失常、肢体软瘫等情况,则配合静脉补钾,静脉补钾就有很多东西要注意了。普通病房静脉补钾多是外周静脉,这对补钾的浓度和速度都有限制。长期以来,《外科学》一般建议外周静脉补钾每升液体含钾量不超过40mmol(相当于氯化钾3g),这就是不超过0.3%的由来,并且要求输入钾量应在
20mmol/h以下。如果患者不宜补过多液体,那么可以相应缩小含量,比如250ml液体可以配0.75g氯化钾(10%氯化钾注射液7.5ml),浓度还是0.3%,但补钾量很少,只有0.75g.这时候可能需要用到中心静
脉泵入补钾了。
很多人奇怪,在ICU、麻醉科等科室,都是直接用10%氯化钾注射液30ml+20ml生理盐水泵入,这样的浓度远远超过了上述0.3%的范围了,达到了惊人的6%!这可行吗?可行!目前认为,补钾更重要的是单位时间内进入体内的钾含量,而不是补钾液上的浓度。也就是说速度比浓度更关键。上述泵入组合中,比如速度是10ml/h,那么应该是0.6g 氯化钾/h的速度,1g氯化钾=13.4mmol钾,0.6g氯化钾大概就是8mmol 钾,这还是显着低于《外科学》认为的输入钾量应在20mmol/h以下。并没有违反原则。20mmol钾约为1.5g氯化钾,从这一点来讲,每小时泵入1.5g氯化钾还是安全的,也就是说,上述组合的速度可以开到25ml/h,如果必要的话。
现在一般认为,静脉补钾速度不超过10-20mmol/h(0.75-1.5g氯化钾/小时),若静脉补钾超过10mmol/h,则要进行心电监护。不要以为普通病房外周静脉补氯化钾浓度0.3%(1000ml液体加入3g氯化钾)就是安全的,速度更重要,如果你1个小时内把这1000ml液体都打进去了,那么速度应该是3g氯化钾/小时了,也就是40 mmol钾/h,这是超出了速度限制的。
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