彭齐荣_体液肿瘤标志物

第十八章体液肿瘤标志物第一节概述第二节酶类肿瘤标志物第三节激素类标志物第四节癌胚抗原第五节特殊蛋白质类标志物第六节糖蛋白抗原第七节血中癌基因蛋白第八节其他肿瘤标志物第九节临床应用的几个问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 www.med126.com第一节概述 肿瘤是当今世界的头号杀手 在诊治周六的各种方法和手段中,肿瘤标志物虽然历史悠久,但只近二十、三十年才被学术界关注。 肿瘤是失去了正常生物调控的异常生长、分化的细胞和组织。 肿瘤的两个明显的临床特征：1.肿瘤的转移特性2.早、中期肿瘤无症状，晚期已转移。 早期发现、早期诊断是我国的肿瘤诊治的国策。 在当前所有的医学手段中，肿瘤标志物是唯一能早期发现肿瘤的线索。第一课件网网站www.1kejian.comwww.med126.com一、肿瘤标志物的发展史肿瘤标志物发展史中，有些并非发现新的标志，而是新技术的出现。这些先进的技术导致了新一代的肿瘤标志物诞生。肿瘤标志物的发展历史大体可分四个阶段：第一阶段1846年-1928年第二阶段1929年一1962年第三阶段1963年一1975年第四阶段1976年至今www.med126.com二、肿瘤标志物的概念（一）肿瘤标志物定义肿瘤标志物是指特征性存在于恶性肿瘤细胞或由恶性肿瘤细胞异常产生的物质或是宿主对肿瘤反应而产生的物质。www.med126.com除少数肿瘤外，大部分肿瘤往往会有多个阳性肿瘤标志物阳性。有的肿瘤标志可在多种肿瘤呈阳性，称为广谱肿瘤标志。www.med126.com（二）理想的肿瘤标志物理想的肿瘤标志物应符合以下条件：①敏感性高；②特异性高；③肿瘤标志物的浓度和肿瘤大小相关，标志物半寿期短，有效治疗后很快下降，较快反映体内肿瘤的实际情况；④肿瘤标志物浓度和肿瘤转移、恶性程度有关，能协助肿瘤分期和预后判断；⑤存在于体液特别是血液中易于 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 。www.med126.com（三）肿瘤标志物的分类肿瘤标志物来源广泛，习惯上按标志本身的性质，肿瘤标志物分为以下7类：①酶和同工酶②激素③胚胎抗原④蛋白类⑤糖蛋白类⑥基因标志；⑦其他肿瘤标志。www.med126.com三、临床应用范围（一）肿瘤的早期发现肿瘤是单克隆的产物，由单一肿瘤细胞分化而来。根据肿瘤细胞动力学研究结果，大部分肿瘤细胞倍增时间约40－140天，www.med126.comwww.med126.com筛查是指用快速的试验，将表面健康的人区分为可能患病者（试验阳性者）和可能无病者（试验阴性者）。筛查不具有诊断意义，阳性者必须进一步经临床确诊。当前，由于肿瘤标志物阳性率和特异性都不很高，很少被用于人群普查、诊断早期肿瘤。在所有的标志中，能用于普查无症状肿瘤病人的标志只有两个，前列腺特异抗原（PSA）和甲胎蛋白（AFP）。www.med126.com（二）肿瘤的鉴别诊断与分期 肿瘤标志物常用于鉴别良、恶性肿瘤，此时临床已获得足够证据证明患者可能患某脏器肿瘤，肿瘤标志物往往能提供有用的信息帮助区分良、恶性肿瘤。 由于血清标志的升高水平常和肿瘤的大小和恶性程度有关，肿瘤标志物的定量检测可以有助于临床分期，能判断疾病处于稳定期、进展期或恶化期。www.med126.com（三）肿瘤的预后判断 一般来说治疗前肿瘤标志物浓度明显异常，表明肿瘤较大，患病时间较长或可能已有转肿瘤标志物移，预后较差。 另有一些指标专用于观察预后，如乳腺癌的雌激素受体和孕激素受体，如两者阴性，即使CA153不太高，预后也差，复发机会较高，治疗效果不好。类似的指标还有表皮生长因子受体、癌基因c－erB-2编码蛋白（c－erB－2）异常，这些指标阳性都预示预后较差。www.med126.com（四）肿瘤的疗效监测 大部分肿瘤标志物的测值是和肿瘤治疗效果相关。标志物下降程度反映了治疗成功程度。在成功的治疗，如肿瘤的完全切除和有效的放、化疗后，肿瘤标志物应明显下降，下降至正常或治疗前水平的95％认为治疗成功。 肿瘤标志物下降的速度取决于标志的半寿期www.med126.comwww.med126.com（五）肿瘤复发的指标 国际关于直肠癌和乳腺癌肿瘤标志应用中建议：手术后的病人应每隔2－3个月测定一次肿瘤标志，连续至少两年，在未再给予治疗时，至少连续二次（两个时间间期）肿瘤标志物呈直线上升，可认为肿瘤复发。正在治疗的病人，肿瘤标志物的升高，意味疾病恶化。恶化定义为肿瘤标志物测定值增加25%，为了可靠，2－4周应再复查一次。 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 认为，CEA监视直肠癌复发的效果优于X线、直肠镜和其他试验。www.med126.com第二节酶类肿瘤标志物大多数酶存在于细胞中，由于肿瘤细胞破坏或细胞膜通透性改变，酶释放至血液、肿瘤特异的生长方式，代谢改变也导致了酶的异常，特别同工酶谱的改变。肿瘤快速增长，往往导致相对缺氧，肿瘤内糖代谢以糖酵解为主，其中主要的酶如己糖激酶、葡萄糖异构酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶均较正常糖有氧氧化时高，成为肿瘤标志物。www.med126.com酶类标志物有如下特点：①酶类存在广泛，肿瘤的发生、发展涉及全身多种酶类；②许多脏器在其损伤、炎症和功能改变时都能引起酶的异常，因而总体来说酶类标志物特异性不高；③正常时，组织中酶的浓度是血清中的许多倍，酶类标志物的敏感性较高，但其低特异性限制了酶类标志物的应用，目前主要用于肿瘤治疗和预后监测；④同工酶分析的应用提高了酶标志的敏感性和脏器特异性；⑤目前临床上主要测定酶的活性，酶的活性受多种因素影响和干扰，稳定性较差，不少学者建议测定酶质量代替测定酶活性。www.med126.com一、碱性磷酸酶二、乳酸脱氢酶三、神经元特异性烯醇化酶四、前列腺特异抗原五、谷胱甘肽－S－转移酶六、γ－谷氨转肽酶www.med126.com一、碱性磷酸酶 （一）生物化学特性 在碱性条件下，碱性磷酸酶（ALP）能水解各种磷酸酯键释放出无机磷，在磷酸基的转移中起重要作用。ALP来自肝脏、胎盘和骨组织。ALP异常见于原发和继发性肝癌、胆道癌。其他肿瘤，如前列腺癌、白血病、肉瘤、淋巴瘤ALP也会升高。www.med126.com（二）临床意义①ALP升高最常见于原发性和继发性肝癌②胎盘型ALP是继AFP和CEA后发现的胚胎发育期的肿瘤标志物。③ALP骨同功酶（BALP）是判断癌症骨转移的很好标志④动态观察ALP及其同工酶的变化可以有助于判断预后。第一课件网网站www.1kejian.comwww.med126.com二、乳酸脱氢酶①LD的特异性较差，在多种疾病中都能升高。②LD敏感性较高。分析无明显原因升高的LD及其同工酶，可以为早期发现无症状肿瘤病人提供线索；③用于估计癌症患者有无转移和向何处转移，当肝癌病人脑脊液LD5升高，预示肿瘤向中枢神经系统转移。www.med126.com三、神经元特异性烯醇化酶 （一）生物化学特性 神经元特异性烯醇化酶（NSE）又称磷酸烯醇转化酶。也是糖酵解中的关键酶，催化2-磷酸甘油酸裂解生成水及烯醇式磷酸丙酮酸。它存在于神经组织和神经内分泌系统，当这些部位患癌症时NSE都会升高，如小细胞肺癌、神经母细胞瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺瘤、骨髓瘤、类癌、胰腺癌患者。www.med126.com（二）临床意义 放免和酶免都可以用来测定NSE，血清NSE正常参考值上限为12.5mg／L. NSE对小细胞肺癌敏感度为80％，特异性为80％－90％； NSE对儿童型神经母细胞瘤阳性率为90％ NSE和病情的发展相关，其值越高，疾病恶性程度越高，患者血清NSE初始化水平低于100mg／L者预后良好，存活率高。www.med126.com四、前列腺特异抗原 前列腺特异抗原（PSA）是一种存在于精液中的蛋白酶，它和缓激肽家族的丝氨酸蛋白酶氨基酸顺序相似。1971年被发现，1979年正式命名为前列腺特异抗原，是前列腺癌的最主要的肿瘤标志物。PSA有高度脏器特异性，但部分良性前列腺病（BPH）也能升高。www.med126.com （一）PSA生物化学特性 前列腺特异抗原是一种γ-精蛋白，由238个氨基酸组成，分子量28.4kD，N端的氨基酸是异亮氨酸，C端的氨基酸是脯氨酸。这种含7％碳水化合物的单链糖蛋白由于有许多异构体，等电点较宽为PH6.8－7.2。编码PSA的基因位于第19号染色体上，和缓激肽-1基因有82％同源。www.med126.com正常人PSA主要存在于精液中，其浓度（0.5－5.5g/L）约为血清（＜0.4μg／L）的100万倍它由前列腺管和腺泡上的上皮细胞分泌，它使精囊特异蛋白变成几个小分子量蛋白起到液化精液的作用。当肿瘤发生时，前列腺和淋巴系统间组织屏障破坏，前列腺内容物进入血液循环，使血中PSA升高每克前列腺癌组织使血清PSA升高3μg／L。前列腺增生、前列腺炎症也能引起PSA轻度升高，每克增生的前列腺组织可使血中PSA升高0.3μg／L。www.med126.com前列腺特异抗原游离PSA（f-PSA）:含量较少半寿期:0.75-1.2hf－PSA和α1－抗糜蛋白酶（ACT）或α2巨球蛋白（A2M）结合的复合物：半寿期：2－3天www.med126.com （二）PSA的检测 目前检测PSA的方法多用放免法和酶免法，测定的是和ACT结合在一起的c-PSA，检测极限为0.1μg／L，阳性参考值为＞4μg／L。 当判断值为4μg／L时、PSA的敏感度78%，特异性为33％ 当判断值降至2.8μg／L时，敏感度92％，特异性23％ 当判断值升至80μg／L时，特异性提高至90％www.med126.com临床应用1早期发现前列腺癌2临床分期和预后判断3监测前列腺癌的复发www.med126.com五、谷胱甘肽-S-转移酶 谷胱甘肽-S一转移酶（GST）是一组具有多种生理功能的同工酶家族。 它们能催化体内有毒物质和谷胱甘肽相结合并以转运蛋白形式把它们运出细胞外。 它有三种同工酶酸性GST-Л碱性GST-α中性GST-ρwww.med126.com六、γ-谷氨酰转肽酶 γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）是γ-谷氨酰循环中的关键酶，催化谷氨酰基转移到氨基酸上，形成γ-谷氨酰氨基酸。 正常分布于小肠粘膜上皮、唾液腺、附睾、脑组织、肾脏、肝脏、胰腺中。胚胎期各脏器γ-GT较高。 用4％－30％聚丙烯酰胺电泳从血清γ-GT中分离出十二条区带，①正常人以I带为主②胎肝和肝癌中的γ-GT以Ⅱ为主③在前列腺癌、骨癌、胰腺癌、食道癌、胃癌时γ-GT也升高，可达正常的10倍以上www.med126.com有人研究γ-GT和肝癌十年，认为：①γ-GTⅡ诊断肝癌的阳性率达90％，γ-GTⅡ诊断阳性率＞ALP1＞AFP。但急性肝炎、肝外肿瘤、孕妇亦可升高，特异性不高；②γ-GTⅡ诊断小细胞肝癌阳性率78.6％，AFP阳性率5％，其中部分假阴性，在随访2.1－20个月后呈现了肝癌。临床γ-GTⅡ多用于AFP阴性的肝癌辅助诊断。www.med126.comwww.med126.com第三节激素类标志物肿瘤病人激素升高的机制①在肿瘤发生时，内分泌组织反应性地增加或减少激素分泌；②正常时不分泌激素的组织部位患肿瘤后开始分泌激素，后者常称为异位激素，如小细胞肺癌分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）。www.med126.com肿瘤标志物的激素有如下特点①除良性肿瘤外，恶性肿瘤异位激素分泌量少，且不恒定、临床应用较多的是hCG。②除少数外，大部分肿瘤和激素关系并不固定，有时同一种肿瘤可分泌多种激素，有时几种肿瘤分泌同一种激素；分泌激素最多的是肺癌。③根据最近的报道，有些肿瘤发生时，激素本身并不增加，但激素的受体增加了，如乳腺癌病人雌激素和孕酮水平不增加或增加很少，但其受体数量明显改变。www.med126.com1.降钙素2.人绒毛膜促性腺激素3.儿茶酚胺类物质4.激素受体www.med126.com一、降钙素 （一）生物化学特性 降钙素（calcitonin，CT）是由甲状腺C型细胞分泌的一种由32个氨基酸组成单链多肽激素，分子量约为3.5KD，半寿期4-12min。它在血清钙升高时分泌，抑制钙自骨中释放，增加尿磷，降低血钙和血磷。正常参考值上限为100ng／L。www.med126.com（二）临床意义 CT常用于筛查甲状腺髓样癌病人的无症状家族成员。 由于其半寿期短，且CT和肿瘤大小、浸润、转移有关，临床上常把CT用于监测甲状腺髓样癌的治疗。 此外，肺癌病人也常见CT升高，乳腺癌、消化道癌症病人偶见CT升高。www.med126.com二、人绒毛膜促性腺激素 （一）生物化学特性 人绒毛膜促性腺激素（hCG）是在妊娠期由胎盘滋养细胞分泌的糖蛋白，含28－30个氨基酸，分子量45kD，半寿期12－20h，由α和β两个亚单位组成，α亚单位也是其他激素如促卵泡生成果（FSH）、黄体生成素（LH）和保甲状腺素（TSH）的组成成分，β亚单位仅存在于hCG。βhCG正常参考值上限为5.0IU／L。正常孕妇在早期βhCG升高，直至分娩后下降。www.med126.com（二）临床意义 肿瘤组织分泌的hCG多为β亚单位。 100％滋养体瘤和绒毛膜上皮细胞癌βhCG异常升高可达100万IU／L。 βhCG的中度升高见于精原细胞睾丸癌，70％非精原细胞性睾丸癌βhCG低度升高（往往和AFP同时升高）。 部分乳腺癌、胃肠道癌、肺癌，良性疾病如肝硬件、十二指肠溃疡、炎症也可见βhCG轻度异常。 由于以βhCG无法穿过血脑屏障，所以脑脊液中出现βhCG并且和血清中的βhCG比例超过1：60，说明肿瘤脑转移。www.med126.com三、儿茶酚胺类物质 儿茶酚胺类物质（CA）是一类结构中都含有儿茶酚的物质总称，包括肾上腺素、去甲肾上腺素、香草扁桃酸（VMA）等．它们除了嗜铬细胞瘤明显升高外，70%神经母细胞瘤VMA升高。 和儿茶酚胺类有关的物质还包括促肾上腺皮质激素（ACTH），大约70％肺癌病人ACTH增加，大部分为无生物活性的分子量为2－3.6kD的大分子ACTH，但它和小分子量的ACTH一样，可生成黑色素细胞刺激素，故肺癌病人很少会有库欣综合症，但常伴皮肤色素沉着。部分胰腺癌、乳腺癌、胃肠道癌症病人也可见大分子量的ACTH增加。www.med126.com四、激素受体 （一）生物化学特性 在乳腺癌病人，孕酮和雌二醇水平并无变化但部分病人孕酮受体（PR）和雌二醇（ER）增加。目前测定此两种受体以免疫化学法为主，滴定法、酶联免疫和免疫细胞化学法（ERI-CA和PgRICA）测组织提取液。ASCO推荐免疫细胞化学法并认为这是统一标准最佳的方法。正常参考值为＞10fmol／mg蛋白质。www.med126.com（二）临床意义1.乳腺组织细胞质中的雌激素受体和孕酮受体已为乳腺癌诊治的常规项目，60％阳性病人内分泌治疗较有效，95％的阴性病人治疗无效，l／3乳腺癌转移病人雌激素受体较低。临床上发现在用化疗时有一些假阳性的病人，内分泌治疗无效。2.由于孕酮受体的合成依赖雌激素，孕酮受体检测是雌激素受体测定的补充3.乳腺癌转移病人如果两种受体均阳性，内分泌治疗有效率75％；雌激素受体阳性、孕酮受体阴性者，有效率40％，雌激素受体阴性、孕酮受体阳性者，有效率为25％。临床根据受体测定结果制定相应的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，内分泌治疗有效者生存期较长，预后较好。第一课件网网站www.1kejian.comwww.med126.com第四节胚胎抗原二十世纪60年代发现的AFP和CEA至今仍是常用的肿瘤标志物。AFP和CEA都属胚胎抗原类物质，这类物质是胎儿期才有的蛋白，成人后逐渐下降、消失。在癌肿病人这些胚胎抗原重新出现，可能和恶性细胞转化时激活了某些在成年后已关闭了的基因有关，这些基因制造了胚胎抗原。一、甲胎蛋白二、癌胚抗原www.med126.com一、甲胎蛋白 （一）生物化学特性 AFP是一种含4％碳水化合物的单链糖蛋白，分子量70kD，半寿期5天，AFP和清蛋白基因都定位于第4号染色体4qll—4q21区域，AFP和清蛋白的氨基酸顺序十分近似；高度同源性。 AFP在胎儿期分别由卵黄囊和胎肝合成，可细分为卵黄囊型和肝型 AFP是胎儿循环中的主要蛋白。www.med126.com （二）AFP和肝癌 良性肝脏疾病如肝炎、肝硬化病人血清中AFP也升高，但95％小于200μg/L，如AFP超过500μg/L，谷丙转氨酶（ALT）基本正常，意味着存在肝癌。 AFP浓度和肝癌大小有关。目前在中国、日本、非洲和阿拉斯加都用AFP普查肝癌。 国际学术团体建议参考值上限定在20μg/L。 当ALT正常，用ALP来诊断肝癌，可取性100%。www.med126.comAFP还用于治疗监测和预后判断1.AFP＞500ng/L，胆红素＞2mg/L病人存活期很短；2.病人AFP急剧增长意味肝癌转移；3.手术后AFP＞200ng/L，肝癌组织未完全切除或有转移。www.med126.com （三）AFP和生殖细胞瘤 AFP和hCG结合还用于为精原细胞瘤分型和分期. 精原细胞瘤精原细胞型:AFP正常，βhCG升高卵黄囊型:AFP升高绒毛膜上皮细胞癌:hCG升高畸胎瘤:两者均正常www.med126.com二、癌胚抗原 （一）生物化学特性 CEA属细胞表面的糖蛋白家族，这一大家族基因位于19号染色体（PSA基因也在此染色体上），由10个基因组成，可分泌36种不同的糖蛋白，其中最主要的一种即CEA，它和免疫球蛋白IgG的γ重链结构极相似，有人认为CEA是免疫球蛋白超家族中的一员。 CEA是一种糖蛋白，含45％－55％碳水化合物，分子量150－300kD，是一条由641个氨基酸组成的蛋白；电子显微镜免疫组化技术证实这种蛋白确实存在于正常结肠柱状细胞和杯状细胞。www.med126.com1989年已发现CEA有5种互相不重叠的抗原决定簇，分别命名为Ｇｏｌｄ１-5，其中1－3有很高的特异性，而4－5有交叉反应。胎儿在妊娠两个月后由消化道分泌CEA，出生后消失。正常组织分泌CEA的有：支气管，唾液腺，小肠，胆管，胰管，尿道，前列腺。在成人CEA主要是由结肠粘膜细胞分泌到粪便中，一天约70mg，少量重吸收至血液。大部分健康人群CEA血清浓度小于25mg／L，抽烟者CEA会升高，一般低于５ｍg／L。少数肺和支气管疾病、肠道炎症和慢性肝病人血清CEA＞５ｍg／L、参考值上限：健康人CEA＜3mg／L，吸烟者＜５ｍg／L。www.med126.com （二）CEA和临床 直肠癌、胰腺癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、尿道癌、卵巢癌病人CEA升高。但需与肝硬化、肺气肿、直肠息肉、良性乳腺疾病、溃疡性结肠炎相鉴别。 目前认为ＣＥA有较高的假阳性和假阴性，所以不适合用于肿瘤普查。 当ＣＥA比正常持续升高5-１０倍，强烈提示恶性肿瘤特别是肠癌的存在。www.med126.com 在直肠癌，CEA浓度和Duke分期有关， 高水平的CＥA＞80ｍg／L，可看做肿瘤已有转移的标志 在早期和局部的乳腺癌，CEA常在正常参考值范围，一旦CEA升高，往往意味有转移。肿瘤治疗有效，CEA即行下降。如CEA水平又升高往往意味肿瘤的复发。 在整个直肠癌治疗期间，CEA是一个有效的监视指标，是发现复发的理想指标，。其敏感性高于X线和直肠镜. CEA还常用于监视胰腺癌、胃癌、肺癌、乳腺癌的治疗，www.med126.com第五节特殊蛋白质类标志大多数实体瘤是由上皮细胞衍生而来，当肿瘤细胞快速分化、增殖时，一些在正常组织中不表现的细胞类型或组分大量出现，如作为细胞支架的角蛋白，成为肿瘤标志。二、组织多肽抗原特异性组织多肽抗原一、角蛋白三、鳞状细胞癌抗原四、铁蛋白www.med126.com一、角蛋白 （一）生物化学特性 细胞角蛋白（CK）是细胞体间的中间丝，在正常及恶性的上皮细胞中起支架作用，支撑细胞及细胞核。已知的角蛋白有20多种，分子量40－70kD，已知，肿瘤细胞中最丰富的是CK18和CK19，细胞分解后释放至血中。CK19是一种酸性多肽，分子量为40kD，主要分布在单层上皮上，如肠上皮、胰管、胆囊、子宫内膜和肺泡上皮，这些细胞癌变时，CＫ19含量增加。www.med126.com （二）临床意义 Cyfra２１－１，是角蛋白CK19的一种，其试剂成份是从MCF－7癌细胞株制备出来的抗CK19单克隆抗体，KS19－1和BM19－２１。这是一个近年来引起高度关注的肿瘤标志物，对肺癌特别非小细胞肺癌（NSCLC）有较高诊断价值，敏感性达80％。它既能早期诊断又与瘤块生长有关，诊断鳞形细胞癌、腺癌、大细胞癌的阳性率分别为67％、46％、67％，远高于CEA和其他标志，其假阳性率为4％一8％，而已Cyfra２１－１水平和肿瘤的恶化程度，转移相一致。www.med126.com二、组织多肽抗原、特异性组织多肽抗原 （一）生物化学特征 组织多肽抗原（TPA）和特异性组织多肽抗原（TPS），1957年从癌细胞培养液中发现了TPA，比CEA和AFP出现更早的肿瘤标志物，但由于缺乏特异性限制了应用。它可以通过抗体抗原反应识别角蛋白8、18和19。角蛋白家族按分子量分有20种，TPA是低分子量角蛋白的混合物，TPS是TPA在血中的特异部分。在细胞增殖时，产生大量的角蛋白，当细胞坏死时，角蛋白的可溶部分释放入血。www.med126.com （二）临床意义 TPA类的升高表明细胞处于增殖转化期，所以临床上ＴＰA更多地被看做细胞增殖的标志。 目前在肿瘤临床上，TPA主要应用于 ①鉴别诊断胆管癌（TPＡ升高）和肝细胞癌（TPＡ不升高）； ②和CEA以及糖蛋白类抗原结合判断膀胱癌、乳腺癌、直肠癌、肺癌、卵巢癌有无转移。www.med126.com三、鳞状细胞癌抗原 （一）生物化学特征 鳞状细胞癌抗原（SCCA）也是一种糖蛋白，曾被称为肿瘤相关抗原，是从1977年从子宫颈鳞状细胞分离的抗原TA－4的亚组分，分子量范围42－48kD，通过等电聚焦电泳可把SCCA分为中性和酸性两个亚组分，恶性和正常的鳞状上皮细胞均含中性组分。而酸性组分仅见于恶性细胞，血清中的SCCA浓度和鳞状细胞癌的分化程度有关，正常人血清中SCCA浓度＜1．5μg／L。少数良性疾病也能见SCCA升高，如肺部感染、皮肤炎、肾衰和肝病。www.med126.com （二）临床意义 1.在子宫颈癌、肺癌（非小细胞肺癌）、皮肤癌、头颈部癌、消化道癌、卵巢癌和泌尿道肿瘤中都可见SCCA升高。 2.早期癌肿SCCA很少升高，故SCCA不能用于肿瘤普查。 3.SCCA升高程度和肿瘤的恶性程度密切相关，SCCA一旦升高往往预示病情恶化，伴发转移，所以常用于治疗监视和预后判断上。70％进展型宫颈癌病人SCCA升高，90％以上的复发的宫颈癌SCCA异常。www.med126.com四、铁蛋白 1.铁蛋白（fetritin）对体内铁的转运、贮存以及铁代谢调节具有重要作用，是铁的主要贮存形式。 2.它呈球状，外壳是由脱铁铁蛋白构成，内核为结晶状的氢氧化高铁，直径13mm，由24个亚基组成。其亚基分成H和L两类，前者偏酸性，分子量２１kD，后者偏碱性，分子量19kD。胎儿组织和癌组织中以H型为主。 3.正常人铁蛋白＜250μg／L。 4.当铁负荷增多或肝病时铁蛋白可升高，除此之外很多肿瘤病人铁蛋白也可升高。www.med126.com第六节糖蛋白类抗原糖蛋白狭义糖蛋白粘蛋白碳水化合物少于4％的糖蛋白碳水化合物超过4％的糖蛋白www.med126.com糖蛋白类抗原哺乳动物上皮细胞分泌的大分子量粘蛋白CA125、CA15－3、CA27－29、CA549是唾液酸岩藻糖的衍生物CA19－9、CA50、CA242、CA72－4www.med126.com一、CA125 （一）生物化学特征 CA１25是19８１年发现的，是一种大分子量的糖蛋白（＞２００ｋＤ）、含24％的碳水化合物，是鼠抗人乳头状囊性卵巢上皮细胞系OC125制备而成。OC125的抗原决定簇和胚胎发育期卵巢腔上皮的大分子量的糖蛋白相关，能检测出常见的非粘液性卵巢上皮细胞癌，但不易测出内膜细胞癌和透明细胞癌。健康人群血清CA125含量很低，其上限为35kU／L。www.med126.com （二）临床意义 50％Ⅰ期卵巢癌病人和90％的Ⅱ期以上的卵巢癌病人血清CA125升高。 CA125值和肿瘤大小、肿瘤分期相关 CA125在鉴别卵巢包块的良恶性上特别有价值 利用CA125还可判断残存肿瘤情况，预测肿瘤复发转移 CA125是少数正在试用于普查的肿瘤标志物 CA125常和ＣＥA联合测定，计算两者比例比单一标志好，提高检出卵巢癌的敏感性和特异性。 子宫内膜癌、胰腺癌、肺癌某些良性疾病如肝炎也可升高www.med126.com二、ＣＡ１５－３ （一）生物化学特征 CA15-3抗体用鼠抗人乳腺癌肝细胞转移株的膜的单克隆抗体DF3制备115DB是鼠抗人乳小脂球抗体www.med126.com （二）临床意义 在健康人群，血清ＣＡ１５－３参考值上限为２５ｋＵ／L。 由于原发性乳腺癌CA15－3升高不显著，因而CA15－3常用于转移的乳腺癌病人的治疗监视和预后判断上； 当CA15－3比原来水平升高25％预示病情进展或恶化。www.med126.com三、CA27－29 （一）生物化学特征 CA27－29是由乳腺癌转移至腹水中的细胞作为抗原所诱导的抗体（B27．2９）组成，和CA27－29所反应的抗原决定簇是粘蛋白核心中的8个氨基酸，在竞争抑制试验中，B27．29抗体可和DF3抗体有效竞争，均可和CA27－29及CA15－3抗原结合。CA27－29的参考值上限为36．4kU／L。 （二）临床意义 诊断转移性乳腺癌，复发的敏感性高于CA15－3www.med126.com四、CA549 （一）生物化学特征 CA549是等电点为pH５．２的酸性糖蛋白，用SDS—PAGE电泳，CA549可分离出分别为400kD和512KD两条带，CA549是由抗裸鼠的人乳腺癌细胞系T417IgG抗体和鼠抗人乳脂小球膜IgM抗体（HMFGM）组成。CA549和CA15－3是来自相同的复合物分子不同的抗原决定簇，所以两者特性有许多相似之处。www.med126.com （二）临床意义 在健康妇女中，95％人CA549水平低于11kU／L，怀孕妇女和良性乳腺瘤、肝病病人CA549略微升高，非乳腺癌病病人如卵巢癌（50％）、前列腺癌（40％）、肺癌（3％）也可上升。 作为乳腺癌标志，CA549在肿瘤早期阳性率较低，不宜作为普查指标，但有很高的特异性。 临床常把CA549升高看成乳腺癌复发的信号第一课件网网站www.1kejian.comwww.med126.com五、CA19－9 （一）生物化学特征 CA19－9的特异单抗１１１6NS199是1981年从大肠腺癌细胞系和免疫鼠杂交瘤产物中分离而来，分子量２10kD。CA19－9抗原决定簇是唾液酸化Ⅱ型乳酸岩藻糖，是肿瘤细胞神经节苷脂。它存在于胰腺、胆道、胃、肠、子宫内膜、涎腺上皮上。它和CEA的抗原决定簇性质相近，实际上，早期的抗CEA多克隆抗体试剂盒也有抗CA19－9的抗体。CA19－9是大分子量（20０－1000kＤ）的糖蛋白抗原。www.med126.com （二）临床意义 CＡ１9－9正常参考值上限为3７ｋU／L CA19－9脏器特异性不强，在各种腺癌中都可升高。 良性胰腺炎和胃肠道疾病CA19－9均可升高，但其值很少超过120kU／L。 CA19－9水平还和胰腺癌的分期有关 当胰腺癌病人复发时，CA19－9异常出现在有X线阳性或临床症状前l－7个月。www.med126.com六、ＣＡ50 （一）生物化学特征 CA50是1983年发现，CA50和CA19－5、CA19－9有很小的差别。CA50来自抗直肠腺癌细胞系（COLO205）抗体，CA50抗体可识别含两个碳水化合物的抗原决定簇，这一抗原在血清中存在形式是糖蛋白，是去岩藻糖基的CA19－9，唾液酸化的Ⅰ型乳糖系四糖，在组织中的存在形式是神经节苷脂。CA50主要识别上皮细胞癌中唾液酸基，这一抗原也可为CA19－9所识别。不同的方法测得的血清CA50的正常参考值不同。大致在14kU／L－20kU／L。www.med126.com （二）临床意义 CA50升高最多见于消化道癌症， CA19－9和CA50有互补作用，同时测定，可以提高检测的特异性和敏感性。 CA50在消化系统的良性病变如胰腺炎、胆管病、肝病中也有一定的阳性率。www.med126.com七、ＣＡ242 CA242是胰腺和直肠癌的标志 CA242的决定水平为20kU／L 良性疾病如直肠、胃、肝、胰和胆道病CA242可升高 相对于CA242、CA50，CA19－9的敏感性和特异性都好一些，更为常用。www.med126.com八、CA72－4 CA72－4在1989年发现，含有两种抗体：B72．3是抗乳腺癌肝转移细胞株单抗，CC49的抗原来自直肠腺癌株。CA72－4的正常值为6kU／Ｌ，升高可见下列情况：35％健康人，67％胃肠道病，40％胃肠道癌，36％肺癌，24％卵巢癌。CA72－4的敏感性不高，但它和CEA在诊断肿瘤时有互补作用，两者同时使用可提高诊断胃癌的敏感性和特异性。有人研究，如果癌瘤完全切除，CA72－4在23．3天内降至正常，故人们认为CA72-4是疾病分期和判断胃、肠道癌症病人是否有残存肿瘤的良好指标。www.med126.com第七节血中癌基因蛋白一批在成年期关闭的基因由于种种原因发生了突变，变成了有活性的癌基因,在一些癌基因（至少3种一４种）共同作用下，正常细胞转化为恶性细胞，异常生长、分化，导致了肿瘤的发生。目前，肿瘤癌基因的异常表达已公认是肿瘤发生的起因，二、myC基因蛋白一、ras基因蛋白三、erbB－2基因蛋白四、p53抑癌基因蛋白五Bcl基因蛋白www.med126.com一、ras基因蛋白1.ras族基因编码酪氨酸激酶位于人类1号染色体短臂，它的表达产物为p21蛋白,由K－ras、H－ras和N－ras组成.2.当ras基因的第12位、第13位、第61位碱基发生点突变，编码产物发生变化，这是癌症形成的关键一步，又称启动基因。3.临床上ras基因突变多见于神经母细胞瘤、膀胱癌、急性白血病、消化道、乳腺癌，在上述疾病时ras基因突变后的表达产物p21蛋白增加并且和肿瘤的浸润度、转移相关。4.p21在良恶性之间无鉴别价值www.med126.com二、myC基因蛋白 myc基因是从白血病病毒中发现的，它和转录的调节有关 B、T淋巴细胞瘤、肉瘤、内皮瘤病发现myc基因的激活，以后又发现小细胞肺癌、幼儿神经母细胞瘤的临床进展和myc基因表达扩增有关，而且多见于转移的肿瘤组织 目前myc基因蛋白标志主要用在判断肿瘤的复发和转移上。www.med126.com三、erbB－2基因蛋白 erbB－2基因又称HER－2／neu基因，它属于src癌基因家族，和表皮生长因子受体（EGFＲ）同源，在结构和功能上都和EGFR相似，能激活酪氨酸激酶。 它的表达蛋白为pl85 多见于乳腺癌、卵巢癌和胃肠道肿瘤。 虽然erbB－2基因蛋白在诊断乳腺癌中的阳性率不高，仅25％－30％，但在乳腺癌诊断中被看做一个独立的指标。 erbB－2基因蛋白增加病人预后较差，极易复发，存活期短。www.med126.com四、p53抑癌基因蛋白 p53基因通过控制细胞进入S期控制细胞分化，监视细胞基因组的完整性，阻止具有癌变倾向的基因突变的发生。 野生型的P53基因突变使这一控制作用消失，诱发肿瘤。 P53基因的产物为P53蛋白 由于许多肿瘤与p53抑癌基因异常有关，因而人体大部分肿瘤病人都可测到突变的p53蛋白，尤其是乳腺癌、胃肠道肿瘤、肝细胞癌及呼吸道肿瘤，阳性率为15％－50％。www.med126.com五、bｃｌ基因蛋白 Bｃｌ基因是在造血系统肿瘤中首先发现的一个癌基因，它位于18号染色体长臂，由3个外显子组成，通过抑制细胞凋亡而参与肿瘤的发生。 除正常造血组织外。Bｃｌ基因主要分布在腺上皮、外分泌腺体的导管细胞和增殖细胞上。此外，bｃｌ基因在小儿肾脏和肾脏肿瘤上均有高度的表达。Bｃｌ基因在各类淋巴瘤、急慢性白血病、霍奇金病、乳腺癌和甲状腺髓样癌等病中均可呈阳性。www.med126.com第八节其他肿瘤标志物一、唾液酸和唾液酸酰基转移酶 （一）生物化学特征 唾液酸（SA）是细胞膜糖蛋白的重要组成部分，与生物体的许多生物学功能有关，且与细胞恶变、癌转移、浸润、失去接触性抑制、细胞粘附性降低以及肿瘤抗原性密切相关。唾液酚基转移酶（ST）是神经节苷脂成分之一，它催化N一乙酰神经氨酸（即唾液酸）转移至糖蛋白或糖脂受体上，与细胞膜形成和维持正常功能有关，在调节细胞生长及细胞沟通上起重要作用。在肿瘤发生时，血中唾液酸和唾液酸酰基转移酶浓度都会升局。www.med126.com （二）临床意义 唾液酸又称为总唾液酸TSA中，脂结合唾液酸（ＬＳA）更敏感、更特异，应用更多。 脂质唾液酰基转移酶（LASA），糖蛋白结合酷基转移酶（GPSA）以及游离唾液酰基转移酶（FSA）和癌肿有关. 肺癌、乳腺癌、子宫颈癌、胃肠道肿概耳鼻咽喉癌、血液系统肿瘤病人血和尿中的TSA和LASA浓度均见升高，但阳性率报道不一，介于61％－80％之间，假阳性率为12％－２I％，主要见于风湿性关节炎等胶原系统疾病和肝脏疾病。www.med126.com二、多胺 多胺（polyamine）是氨基酸的分解产物。多胺是一类直链脂肪，在体内有3种形式：腐胺、精胺和精脒。升高最为常见，和细胞增殖有关，可用于评估肿瘤生长速度。是了解肿瘤细胞破坏的指标，可借此判断化疗药物的疗效多胺是一个比较敏感的广谱肿瘤标志物，但只有用高效液相色谱荧光衍生法测定，因而至今仍难在临床推广。www.med126.com多胺是一个比较敏感的广谱肿瘤标志物，但只有用高效液相色谱（HPLC）荧光衍生法测定，因而至今仍难在临床推广。第九节临床应用的几个问题一、肿瘤标志物的评估二、肿瘤标志物的检测方法和质量控制三、多种肿瘤标志物联合应用www.med126.com 肿瘤标志物的评估涉及以下几个问题： （一）评估肿瘤标志物的实验 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 理想的临床试验应 ①设立健康人群组，非肿瘤病人组，不同分期的病人组，每亚组病例应＞２０0人。 ②试验应为结合临床治疗观察的前瞻性研究。 ③结论要用meta分析，如做回顾性研究须用多因素分析。第一课件网网站www.1kejian.comwww.med126.com（二）用ROC曲线确定肿瘤标志物的判断值在应用肿瘤标志物作定量检测时，最重要的是确定决定值。在各种确定决定值的统计方法中，当前最为提倡的是ROC曲线法。www.med126.comwww.med126.com（三）统计指标敏感性和特异性是描述肿瘤标志物诊断价值的主要指标。准确率是综合判断肿瘤标志物的一个指标，一般来说，特异性越高、敏感性越高、准确率就高，标志应用价值也高。www.med126.comwww.med126.com二、肿瘤标志物的检测方法和质量控制 （一）检测仪器和方法 肿瘤标志物的主要检测方法是生物化学比色法（酶类）和免疫检测法 现代免疫学检测主要是三大技术：用放射性核素标记抗原或抗体的放射免疫测定（RIＡ），用酶标记的酶联免疫测定（EIA）和用荧光素标记的荧光免疫测定（FIA）。 最近诞生的蛋白芯片有用血量少，一次可测定多个标志物，检测时间短等优点。www.med126.com（二）质量控制1.标本的收集和保存任何病人都应该收集治疗前的标本，对于肿瘤标志物的标本除了少量的酶，一般可在一天内任何时间收集，应注意各种影响因素血中的肿瘤标志物，在室温下比较稳定，一般近期测定，只须离心后保存在4℃冰箱中，如在2－3月内测定，建议在－20℃存放，如更长期亦需在－70℃保存。www.med126.com2使用标本的注意事项（１）室间质控和室内质控，最好应用阴性、低阳性浓度和高浓度三种质控，不能全依靠厂家提供的质控，自己能准备质控最好，也可以做于扰试验。在测试时要保证结果良好的重复性（精密度），日内和日间的ＣＶ＜１０％。这在用于治疗监测时特别重要，为保证多次测定的可比性，要尽量用同一方法、同一仪器和同一厂家的试剂盒测定肿瘤标志物。www.med126.com（2）免疫测定的结果很容易受到干扰，不同的抗体，同一抗体纯度不同都可能导致结果不同。伴随的其他疾病也会干扰结果，如肾功能衰竭病人就可能使CEA和细胞因子升高。胆汁淤积、唾液污染可使CA199和TPA升高。（3）在用EIA测定时，标本的冲洗不当常常是造成误差的原因。www.med126.com（4）高浓度的钩状效应（hookeffect），钩状效应是指标本浓度很高，但实测值很低的现象，这极易造成假阴性。在使用三明治夹心法ELISA测定肿瘤标志物时，由于抗原不能全部和抗体结合，导致结果偏低。在实际工作中，这一现象常见于胰腺癌、结肠癌病人检测CA199和肝癌时检测AFP，此时标志值异常升高，有时高达10000U／Ｌ，易造成钩状效应，标本需要稀释10倍后才能测定正确。www.med126.com3.结果分析临床最好能提供必要的病人信息，有时病人的信息会帮助实验室发现偶然错误。参考值范围应能监测病人治疗前、治疗中和治疗后各个阶段，病人本人的基值的变化，对于解释结果极有参考价值。一般病人自己测定结果在排除检测方法引起的误差后，上升或降低25％都有临床价值。当改变肿瘤标志物测定方法后，必须通知临床，否则会影响结果的判别。标志物的半寿期，对于解释临床治疗效果有重要的意义。不同体液标本如尿液、血液、胸腔积液测定时必须有此类标本的判断值。www.med126.com三、多种肿瘤标志物联合应用 由于大部分单个标志敏感性或特异性偏低，不能满足临床需要。近十年来，理论上和实践上都提倡一次同时测定多个标志，提高敏感性和特异性。 临床实践也表明，肿瘤标志物联合应用可以提高检测的敏感性，而当前绝大多数实验室也在用肿瘤标志物联合检测，但无权威的定论。基本原则是选用不同性质、互补的、相对敏感的3－4个标志组成标志群。过多的标志浪费人力和财力，也会增加假阳性比例。www.med126.com第一课件网网站www.1kejian.comwww.med126.com多胺是一个比较敏感的广谱肿瘤标志物，但只有用高效液相色谱（HPLC）荧光衍生法测定，因而至今仍难在临床推广。