乳突根治术耳的解剖乳突轮廓化 要求：术腔内的气房及病灶均已彻底清除，天盖及乙状窦骨板薄而平整，陶特曼三角区、二腹肌嵴及半规管隆凸等轮廓分明，清晰可见。面神经隐窝半规管半规管手术目的清病灶，求干耳彻底清除中耳乳突内病变组织，形成永久的术腔，同时行外耳道成形术或耳甲腔成形术，使术腔通风引流。术后 术后听力下降50－60db改良根治术乳突根治并鼓室成形术适应证 1胆脂瘤型中耳炎或保守治疗无效的骨疡型中耳炎，合并全聋或接近全聋者。 2非良性中耳炎病变广泛，术中不能确保完全清除或鼓室内壁全部上皮化；咽鼓管完全闭锁。 3非良性中耳炎引起颅内颅外并发症 4结核性中耳炎 5局限于中耳的肿瘤术前准备 1备皮剃净耳周5－7cm范围内的毛发，局部碘酒消毒。植皮者大腿内侧植皮处消毒包扎 2全麻术前6h禁食；局麻术前30’肌注阿托品（0.5mg），鲁米那（0.1）体位 平仰卧位，患耳朝上。 头两侧以沙袋固定麻醉 全身麻醉小儿或不合作者 局部麻醉局部麻醉 神经阻滞麻醉利多卡因 切口浸润麻醉0.5－1ml 鼓室粘膜
表
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面麻醉不宜过多神经阻滞麻醉1外耳道前壁骨与软骨交界处1－2ml耳颞神经外耳道支2耳轮脚前、外耳道口上方约3cm处皮下及骨膜下注射3ml耳颞神经耳前支神经阻滞麻醉 3外耳道后、上、下壁骨于软骨交界处各1－2ml迷走神经耳支神经阻滞麻醉4耳廓后上、中、下扇形注射耳大神经、枕小神经操作步骤一：切口 常采用耳前耳甲腔切口或耳后切口。暴露乳突，颧突后根，认清外耳道上嵴、筛区、鼓乳缝、鼓鳞裂。耳后切口步骤二:开放鼓窦、乳突腔 鼓窦进路：多适用于乳突气化良好，乳突骨质有广泛破坏者。 上鼓室进路：适用于硬化型乳突，小鼓窦，乙状窦前移等寻找和磨开鼓窦的三标志1筛区2外耳道上嵴3外耳道后上三角区术时先用大号圆形切削钻磨去乳突表面骨皮质，上起颞线，下至乳突尖，前达骨性外耳道后壁，暴露乳突浅层气房。在磨区外耳道上三角区的气房，寻找并开放鼓窦。注意事项：1.磨的方向与外耳道后壁平行；3.如磨骨的位置太高，或颅中窝下垂，可误伤天盖甚至硬脑膜；2.在钝头探针的指引下磨；4.若乙状窦前移或磨的方向偏后，可发生大出血。开放乳突气房，清除病变 鼓窦开放后，在探针指引下，逐步向下开放乳突气房，清除病灶，包括肉芽、坏死组织、胆脂瘤及病变粘膜，直达乳突尖。 确认二腹肌嵴，注意嵴前的面神经，嵴后的乙状窦、颈静脉球骨板。开放乳突气房，清除病变 乳突尖气房及病变组织清除后，再向后磨除乙状窦板周围、向上磨天盖下方及迷路周围的气房。 仔细刮除陶特曼三角区的气房（由乙状窦、岩上窦、骨迷路三者为界组成的三角区，上界：岩部上缘；前界：后半规管；后下界：乙状窦板内缘）断桥 用小号切削钻由后向前磨去鼓窦入口及上鼓室外侧壁，直至接近上鼓室前壁，使鼓室盖、鼓窦盖形成一连续而平整的骨板。 乳突轮廓化后，鼓室与鼓窦乳突腔之间由外耳道后壁上部及上鼓室外侧壁所分隔。断桥 在磨除上鼓室外侧壁的同时，用金刚钻由外向内逐步磨除外耳道后壁和上壁，最后形成一条细而窄的、横跨于骨切迹上方的“骨桥”，然后磨断“骨桥”。 断桥时忌用力过猛，忌钻头滑落。 断桥后，其前上方近上鼓室前壁的断端叫前拱拄，后下方连外耳道后壁之断端叫后拱拄。步骤三：磨低面神经嵴，扩大鼓窦入口1骨质易出血时停止磨削。2熟悉该区各解剖结构，磨前先找到外半规管凸和砧骨窝，磨面神经嵴内侧时不低于此两标志。3磨的方向与面神经垂直段行走的方向一致，由外至内，层层磨去骨质。注意事项4牢固握执转柄，磨骨时方向不能偏移或滑脱。5术时在面神经管和鼓室段上方置一棉条。6在不损伤面神经的前提下，面神经嵴磨得越低越好。 清除鼓窦入口的病变组织 磨去鼓窦入口部分骨质，扩大骨窦入口，清除其中的病变，保证鼓室的引流。 乳突轮廓化步骤四：清除病变组织 鼓室、鼓窦、乳突腔的病变组织是否被彻底清除是关系手术成败的重要步骤。 须在显微镜下仔细辨认鼓室内结构及隐窝，清除除镫骨以外的残留听骨。尤其注意：1，肉芽包埋残存听骨；2卵圆窗和镫骨处肉芽；3面神经隐窝和鼓室窦的病灶；4，面神经管处肉芽。胆脂瘤包囊可不予清除的四情况1，包囊和已暴露的硬脑膜或乙状窦壁粘连。2，迷路瘘管上覆盖的包囊。3，覆盖于面神经鞘膜上的胆脂瘤包囊。4，胆脂瘤侵犯卵圆窗，镫骨，或镫骨足板被胆脂瘤包囊覆盖。步骤五：作外耳道皮瓣将外耳道皮瓣从前上方剪断，作成蒂在下方的皮瓣，修剪其皮下组织，切除外耳道软骨，然后从后下方翻转，铺盖于乳突腔内。操作步骤六:耳甲腔成形术从耳内切口的外耳道切口处，用小剪刀将耳甲腔软骨与其两面的软骨膜分离，切除一块半月形软骨，然后将耳甲腔皮肤游离缘作1－2条横行切口，形成2－3个小皮瓣，向内贴于乳突腔内。操作步骤七：填碘仿，缝切口用生理盐水冲洗术腔，以2－3cm长的碘仿纱条将术腔完全填塞压迫，固定皮瓣，直达外耳道口，缝合切口。并发症 1出血 2面瘫 3脑脊液漏面瘫面瘫的预防对面神经管周围进行操作时务必注意:①需背离面神经方向而不是朝着面神经方向操作(这只有使用电钻才能做到);需沿着面神经行径平行方向而不是垂直方向进行操作。②面神经骨管周边尤其是前庭窗上方的“肉芽”切忌钳挟、搔刮,千万不要将来自面神经的肉芽误作中耳肉芽而钳除。面瘫的预防③扩大鼓窦入口或断桥时应先将上鼓室的外侧壁磨平或凿平,然后再向后磨面神经嵴处,若使用凿子切忌发生大块骨折。面神经嵴的“低平”不应低于水平半规管隆突。④手术损伤较常发生在水平段和垂直段。容易忽略的是水平段起始部或与膝状神经节交界处,在处理上鼓室与鼓膜张肌腱处病变时应注意切勿损伤膝状窝、匙状突骨质,以免累及该段神经。面瘫的预防 ⑤手术自始至终应保持术野干净清晰,故应用肾上腺素棉片彻底止血,看清面神经行走结构,最好使用双极电凝,保持镜下操作。 另一方面若发现面神经裸露或面神经骨质缺损时,应尽量不用明胶海绵及碘仿纱条填塞,也不能填压过紧。并发症 4化脓性耳廓软骨膜炎 5迷路炎 6耳内长期流脓术后护理 1平卧或侧卧，术耳朝上。 2注意出血 3半流饮食 4注意有无面瘫、眩晕、呕吐和眼震，及颅内并发病的症状。 5伤口疼痛可予镇静剂，头痛者慎用。 6换药
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