呼吸机相关性肺炎的预防(Ventilator-associated pneumoniaVAP)一、概念气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一二、流行病学VAP延长住院时间延长ICU留治时间增加抗菌药使用增加病死率 VAP 发病率 病死率 国外 1.6-52.7/1000机械通气日 14-50% 国内 8.4-49.3/1000机械通气日 19.4-51.6%三、分型 早发VAP 晚发VAP 机械通气4天内发生的肺炎 机械通气5天或5天后发生的肺炎 通常由敏感菌引起 致病菌常是多重耐药菌 总体预后好 病死率高四、诊断标准X线胸片示肺部出现新的/进展性浸润阴影体温≥38.5℃或＜36.0℃呼吸道出现大量脓性分泌物4123痰培养至少有一种致病菌生长5白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L机械通气时间＞48h或撤机48h内出现五、VAP发生机制环境因素：微生物超标及交叉感染医疗器械消毒不严格及呼吸机和管路受细菌污染气管插管：直接损伤咽喉部；上呼吸道过滤功能消失；咳嗽反射减弱，呼吸道生理防御功能破坏机械通气时间过长，气道粘膜损伤，咳嗽反射抑制，纤毛清除能力下降口咽部定植菌误吸；声门下分泌物潴留流入肺内胃肠内容物反流误吸，细菌移位气管导管生物膜形成误吸细菌定植六、VAP的预防策略与器械相关的预防措施与操作相关的预防措施药物预防集束化
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（一）与器械相关的预防措施1.呼吸机清洁与消毒对呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器
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面的消毒（一）与器械相关的预防措施2.呼吸回路的更换呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一既往研究：每天更换减少VAP发生二项RCT研究发现：无论7天、2-3天、还是不定期更换，VAP的发病率无明显差别（一）与器械相关的预防措施3.湿化器类型对VAP发生的影响加热湿化器是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度—主动湿化方式热湿交换器是模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置，它收集并利用呼出气中的热量和水分以温热和湿化吸入的气体—被动湿化方式（一）与器械相关的预防措施4.推荐：机械通气患者若使用热湿交换器，每5-7天更换一次，当热湿交换器受污染、气道阻力增加时应及时更换5.建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器6.推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换7.纤维支气管镜 研究表明：纤维支气管镜操作是VAP发生的独立危险因素，严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要的临床意义。（二）与操作相关的预防措施1.气管插管路径与鼻窦炎防治RCT研究认为，尽管经口气管插管的气道并发症较经鼻气管插管多，但经口气管插管可降低鼻窦炎的发病率。气管插管患者继发鼻窦炎是VAP的高危因素，且缺乏临床特征。（二）与操作相关的预防措施2.声门下分泌物引流推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流 清除声门下至插管气囊之间的分泌物 降低VAP的发生 持续低负压：>20-40mmHg损害气管粘膜 频繁间断抽吸（二）与操作相关的预防措施3.气管切开的时机优点:减少无效腔、增加患者舒适度、利于口腔护理和气道分泌物引流、可能有助于缩短机械通气时间等缺点:有创性操作，出血、皮下/纵隔气肿及气道狭窄等 多项研究界定:早期--机械通气8天以内晚期--机械通气13天以上（二）与操作相关的预防措施4.动力床治疗动力床治疗是对机械通气的重症患者使用可持续旋转及保持至少50度以上翻转的护理床，减少因长期卧床出现的并发症。多项研究的Meta分析显示：与人工翻身相比，动力床治疗可以降低VAP的发病率 机械通气患者需保持相对静止的半坐卧位，引起黏膜纤毛运输能力下降、肺不张及肺静脉血流改变*（二）与操作相关的预防措施5.抬高床头使患者保持半坐卧位 提高氧合 减少面部水肿 减少肠内营养患者出现反流和误吸（二）与操作相关的预防措施6.俯卧位通气 早期临床研究表明，俯卧位能够减少呼吸机相关性肺炎。 近年来的研究显示：俯卧位通气不能降低VAP的发病率和病死率，且可行性和安全性限制了应用。（二）与操作相关的预防措施7.肠内营养 允许适当的胃潴留量可减少患者营养支持的中断，从而增加营养吸收及减少不良反应 胃潴留量的监测可避免胃胀气，减少误吸 研究发现：经鼻肠营养与经鼻胃内营养相比，经鼻肠可降低VAP的发病率（二）与操作相关的预防措施8.气管内导管套囊的压力 防止气道漏气,防止口咽部分泌物流入,防止胃内容物的反流误吸 压力25-30cmH20（二）与操作相关的预防措施9.推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率10.推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率11.建议：治疗呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）可有效降低VAP的发病率（三）、药物预防建议： 机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP 机械通气患者不应常规静脉使用抗菌药物预防VAP 机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策略预防VAP 机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防VAP 预防机械通气患者的应激性溃疡，硫糖铝可降低VAP的发生的几率，但需评估消化道出血的发险（四）、集束化方案美国健康促进研究所（HIH）最早提出：口腔护理清除呼吸机管路冷凝水手卫生戴手套翻身 抬高床头 每日唤醒和评估能否脱机拔管 预防应激性溃疡 预防深静脉血栓结语呼吸机集束干预策略成功实施最重要因素是整体团队，医生和护士的通力合作，共同严格地和持续地执行呼吸机集束干预治疗及护理措施，VAP才能有效预防。感染无小事，大家要重视！Thankyou!机械通气患者需保持相对静止的半坐卧位，引起黏膜纤毛运输能力下降、肺不张及肺静脉血流改变*
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