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首页 2017年上半年护理不良事件分析

2017年上半年护理不良事件分析.doc

2017年上半年护理不良事件分析

李采琳
2019-02-17 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《2017年上半年护理不良事件分析doc》,可适用于医药卫生领域

武胜县人民医院骨科年上半年护理不良事件分析报告年上半年我科共上报护理不良事件件其中发生压疮例跌倒、坠床例输液反应例管道脱落例。现对上半年的护理不良事件进行汇总分析提出相应的改进措施并进行跟踪反馈。具体情况如下:、上半年护理不良事件分类汇总情况图表 上半年护理不良事件分类情况事件类型例数管道滑脱跌倒、坠床压疮输液反应  图表 上半年护理不良事件分类情况从图表可以看出:上半年上报的例护理不良事件中前三位是管道滑脱、跌倒坠床、院内压疮。其中管道滑脱例占上报护理不良事件的跌倒坠床例占上报护理不良事件的压疮例占上报护理不良事件的。二、护理不良事件环比情况图表 年上半年与年上半年护理不良事件环比情况项目时间事件类型总例次压疮科内发生跌倒坠床输液反应管道滑脱药液外渗年上半年年上半年       图表 年上半年与年上半年护理不良事件环比情况从图可以看出:年上半年护理不良事件与年相比跌倒坠床事件显著上升管道滑脱、药液外渗有所下降。二、护理不良事件柏拉图分析由上图看出上半年上报的护理不良事件中管道滑脱、跌倒坠床、压疮占依柏拉图二八定律将以上类型列为改善重点要认真分析原因并积极整改。、主要护理不良事件原因分析(一)管道滑脱改进措施:()科室组织护士学习住院患者导管滑脱风险评估表以规范评估导管风险学习导管异常脱落时的应急预案以达到当发生导管脱落时正确处理的目的。()科室针对导管滑脱现象召开专题整改会加强导管护理质量管理。()责任护士对置入管道妥善固定对躁动不安的患者必要时约束肢体以免拔出管道认真评估患者是否存在导管脱落的风险并加强对科内置管患者的巡视。()床头使用防导管脱落标识告知患者及家属该导管的重要性及翻身活动的注意事项避免导管滑脱。()注重对患者的心理疏导。(二)跌倒坠床改进措施:()科室组织全部护士学习跌倒坠床上报制度及流程。()科室针对跌倒坠床频发现象召开专题整改会。()责任护士认真落实跌倒坠床风险评估对跌倒坠床高风险患者做到心中有数尤其对容易导致跌倒坠床事件的疾病要严格交接班并要求有效落实跌倒坠床护理措施。()责任护士做好健康宣教认真履行告知义务努力提高患者及家属的依从性。要求患者及家属认真遵守医生及护士交待的注意事项对跌倒坠床高风险患者要求家属一对一进行陪伴全程进行护理。(三)院内发生压疮改进措施:()护理质量管理委员会定期或不定期到科室督查尤其加强对压疮高发科室的督查和管理。()科室护理质控小组要针对压疮检查出的问题组织全科护理人员进行分析、讨论、整改。()护士长及护理质控人员加强对重点患者(压疮高风险人群)预防措施的督查对不规范的护理措施积极给予指正同时做好压疮高风险患者的交接班工作。()科室对压疮管理制度、流程及护理规范知识缺乏的护理人员要加强培训确保压疮风险评估准确。()责任护士要掌握患者的主要病情变化尤其是压疮风险评估分值以确保按照压疮处理规范对压疮患者实施正确的护理。定期对患者及家属宣教预防压疮的重要性配合护理人员实施具体措施及正确的生活照顾如翻身等。六、下半年工作重点()加强督查住院患者管道护理质量。()加强督查住院患者跌倒坠床管理的护理质量。()加强督查院内压疮高发科室的压疮护理质量。骨科年月日

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