药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表
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□ 跟踪报告□ 编码:
报告类型:新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别:医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□
患者姓名:
性别:男□女□
出生日期: 年 月 日
或年龄:
民族:
体重(kg):
联系方式:
原患疾病:
医院名称:黄岛区人民医院
病历号/门诊号:
既往药品不良反应/事件:有□ 无□ 不详□
家族药品不良反
应/事件:有□ 无□ 不详□
相关重要信息: 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□
药品
批准文号
商品名称
通用名称
(含剂型)
生产厂家
生产批号
用法用量
(次剂量、途径、日次数)
用药起止时间
用药原因
怀疑药品
并用药
品
不良反应/事件名称:
不良反应/事件发生时间: 年 月 日
不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况(可附页):
不良反应/事件的结果:痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现:
死亡□ 直接死因: 死亡时间: 年 月 日
停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻? 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件? 是□ 否□ 不明□ 未再使用□
对原患疾病的影响: 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□
关联性评价
报告人评价: 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名:
报告单位评价: 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名:
报告人信息
联系电话:
职业:医生□ 药师□ 护士□ 其他□
电子邮箱:
签名:
报告单位信息
单位名称:
联系人:
电话:
报告日期: 年 月 日
生产企业请
填写信息来源
医疗机构□ 经营企业□ 个人□ 文献报道□ 上市后研究□ 其他□
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