2013年下半年门急诊记录、急诊留观病历监督检查持续改进措施

2013年下半年门急诊记录、急诊留观病历监督检查持续改进措施2013年下半年门急诊记录、急诊留观病历监督检查持续改进措施我院职能部门于2013年12月20日对门急诊记录、急诊留观病历进行了监督检查,现将检查结果通报如下: 我院门急诊病人,门诊医师均有记录,登记本上问题不大,特需注意的是要把病人的基本信息详细、真实的记录,字迹要清晰。急诊留观病历未得到医生们的重视,存在问题较多,如下: 1、本人基本信息填写不完整。个别未填写联系人姓名,电话及住址。 2、病人年龄未带单位,病史陈述者未填。 3、记录存在错别字,记录涂改。如在和再。记录书写错误未按要求在错字...

2013年下半年门急诊记录、急诊留观病历监督检查持续改进措施我院职能部门于2013年12月20日对门急诊记录、急诊留观病历进行了监督检查,现将检查结果通报如下: 我院门急诊病人,门诊医师均有记录,登记本上问题不大,特需注意的是要把病人的基本信息详细、真实的记录,字迹要清晰。急诊留观病历未得到医生们的重视,存在问题较多,如下: 1、本人基本信息填写不完整。个别未填写联系人姓名,电话及住址。 2、病人年龄未带单位,病史陈述者未填。 3、记录存在错别字,记录涂改。如在和再。记录书写错误未按要求在错字上划双横线后签上修改护士的全名,而选择了直接划掉。 4、未详细询问患者过去史,以致均未填写。 5、记录广泛或不准确。如呼吸平稳,血压正常或偏低,缺乏正确的数据。 6、对留观病历记录的保管不够重视。由于留观病历经过多人多次翻阅,容易将化验报告丢失,而且病历不装订前顺利比较乱,丢了也不易发现。 7、医务人员履行告知义务方面存在问题。医务人员比较注重与家属就医疗方面问题的沟通,但对于留观病历需要医院保管的目的和重要性等告知不全。改进措施: 1、加强医务人员的培训。包括基础理论及技能操作。加强专科理论知识的学习。通过自身的不断学习,提高自己的素质,只有将理论知识学好了,我们才能正确的去观察,才能准确的记录。 2、总结常见疾病的观察要点,书写并制作护理文件书写范本,让大家共同学习,提高书写质量。 3、强化领导的监督保障作用,促进留观病历保管更加科学和完善。 4、加强留观病历原件保存的管理,认真履行对患者及家属的告知义务。

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