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CSP微创治疗探讨ppt课件.ppt

CSP微创治疗探讨ppt课件

金水文库
2019-01-24 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《CSP微创治疗探讨ppt课件ppt》,可适用于医药卫生领域

剖宫产切口妊娠微创治疗探讨景德镇市第二人民医院周景俭主要内容:1概述2发病机制3临床表现4诊断及鉴别诊断5治疗现状及探讨剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)概述1孕囊\绒毛或胎盘着床于既往子宫切口处的一种特殊异位妊娠2发生率1:2216-1:1800占异位妊娠的发病率的61%32010年2月WHO报告剖宫产率。国内近年来CSP发病率上升:中国二胎政策实施、超声诊断率上升。CSP发病机制尚不明确普遍认为切口处内膜和肌层结构破坏\局部纤维化\局部血管形成差\局部生化因子改变有关。孕囊运行较快憩室负压作用等临床病理转归Vial提出切口妊娠的两种形式1一种是绒毛深植入瘢痕中不断向肌层侵入孕早期发生出血甚至子宫破裂风险极大。2一种是绒毛种植在原切口部位向宫内生长有继续妊娠可能但易发生胎盘黏连或植入常常发生中晚期子宫破裂及其他严重并发症。版指南提出CSP仅限于小于周。大于周用“宫内中孕、瘢痕妊娠、胎盘植入或前置等”名。临床病理转归胚胎早期停止发育()孕囊局部吸收:瘢痕处子宫内膜发育不良胚胎可因营养不良而较早停止发育。孕囊较小时可自行退化吸收不致引起明显临床症状或仅有少量阴道出血而已。()孕囊绒毛剥离:①子宫出血:孕囊较大不易吸收时。出血淋漓或持续时多时少甚至迅猛如泉涌导致血压下降、休克。②出血局部淤积:出血与停止发育的孕囊混合形成包块包块随出血增加而长大最终导致子宫破裂。③出血流入宫腔:容易误诊为胎停育、难免流产、不全流产及葡萄胎等异常。④出血淤积颈管:出血淤积在宫颈管内可误诊为宫颈妊娠、难免流产等异常。临床病理转归胚胎继续发育()早期子宫破裂:孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育由于囊腔扩张突破菲薄的肌层甚至浆膜层导致子宫破裂及腹腔内出血。()中、晚期出血:孕囊若向峡部及宫腔生长继续发育迟早会发生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中、晚期和分娩期并发症如晚期流产、早产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。临床表现子宫下段横切口剖宫产史停经史或有不规则阴道出血有临床人流手术未见绒毛意外超声再发现或药流后出血淋漓不尽吸刮宫术中异常出血而被发现HCG升高或人流术后HCG下降缓慢而复查发现。诊断(注重早期诊断)病史:剖宫产史停经不规则出血血HCG:用于治疗效果评估、或异常升高与滋养细胞疾病鉴别。超声:可动态观察。早期明确孕囊与宫腔及剖宫产切口处的关系是诊断本病的关键。MR:可观察病灶与膀胱以及病灶内部结构。价格昂贵不便于重复。宫腔镜:往往为手术中诊断。腹腔镜:往往为手术中诊断。病灶或子宫切除的病理:金标准鉴别诊断不全流产难免流产宫颈妊娠峡部妊娠妊娠滋养细胞病GOdin等超声诊断标准(1997):1宫内无妊娠囊2子宫颈管未见妊娠3子宫峡部前壁相当于原切口处可见妊娠囊4孕囊与膀胱之间的子宫肌层组织菲薄或缺损5底蜕膜附着处在切口处CDFI丰富的血流信号。(版)中华医学会计划生育分会指南CSP典型超声:宫内无妊娠囊2子宫颈管未见妊娠3子宫峡部前壁见妊娠囊4孕囊与膀胱之间的子宫肌层组织菲缺损5底蜕膜附着在切口处CDFI丰富的血流特殊类型:宫腔内见孕囊,种植在切口处CDFI血流丰富。特殊类型:孕囊在宫颈管着床在切口处。(取决于切口瘢痕的位置)鉴别诊断宫颈妊娠宫颈膨大宫腔内无妊娠囊宫颈管内可见妊娠囊或不均匀混合回声包块。宫颈内口关闭。胚胎组织不超过宫颈内口。滋养血管来源于宫颈管腔。MR可以清楚显示病灶局部解剖关系以及显示内部结构。尤其对包块型的鉴别诊断有帮助。鉴别诊断:超声分型:(按部位)孕囊型-内生型、外生型。早期以孕囊型为主。不均质包块型孕囊型的后期表现。胎停、流产、术后遗留血凝块。胚胎型中期妊娠以后随着超声早期介入孕囊型增多包块型有所减少超声分级(按血流)级未见明显血流。级~个点状血流、管径小于毫米。级~个点状血流、~条血管、面积大于病灶级个以上点状血流条以上血管血管之间相通交织成网半环状血流。版指南根据孕囊生长方向、与膀胱间肌层厚度分型型:孕囊部分着床瘢痕处部分或大部分位于宫腔内少数达宫底。孕囊常明显变形拉长、下端成锐角。孕囊与膀胱间子宫肌层变薄大于MM。CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)型:孕囊位部分着床于瘢痕处部分或大部分位于宫腔孕囊明显变形拉长下端成锐角孕囊与膀胱基层小于MMCDFI:瘢痕处见滋养层血流3型:1孕囊完全着床与瘢痕处肌层并凸向膀胱:2宫腔及宫颈管空虚3孕囊与膀胱间肌层明显变薄、甚或缺失小于3MM。4CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号。3型中还有一种特殊类型即包块型:1位于瘢痕处见囊实性包块可凸向膀胱2包块与膀胱间肌层菲薄或缺如CDFI:包块周边见低阻血流或仅见少许血流或无血流。(多见流产后瘢痕处妊娠物残留)治疗(中国计生协会指南)治疗原则:早发现、早治疗、减少并发症、避免期待和盲目刮宫。治疗目的:终止妊娠、清除病灶、保留生育功能。治疗方案:个体化、获益最大损伤最小化。(微创理念)CSP治疗(三军大)药物清宫:内生型、血流~级。UAE清宫:内生型、血流~级。手术治疗:外生型、内生型肌层薄血流级。穿刺治疗:外生型血流~级。或合并宫内孕需要继续妊娠者。型:胚胎存活绒毛下肌层薄可见多量血池孕囊CDFI信号丰富类似滋养层周围血流频普。型:胚胎停育可见多量血池孕囊CDFI信号丰富类似滋养层周围血流频普。型:类滋养细胞疾病型回声乱与局部肌层不清或菲薄局部CDFI丰富。型:绒毛退变型范围小与基层分界清CDFI无明显血流信号。CSP治疗(姚书忠教授)年至今完成阴式CSP手术例。选择病灶小于公分的。优点:止血好手术快疗效确切。同时修补切口憩室。微创基层可以开展。缺点:往往CSP与切口位置高有密切关系有时阴式暴露高位困难。CSP治疗(姚书忠教授)鉴别诊断:双胎切口妊娠还是宫颈妊娠?停经两月反复出血增多在当地医院行清宫术术中大出血转院。超声宫内未见颈管见结构紊乱似孕囊。女CSP?宫颈妊娠?双胎孕囊变形位于颈管内绒毛膜性组织位于颈管上部前壁结构紊乱肌层薄与膀胱关系密切宫颈内口松开CDFI?来自前壁切口部位。双胎切口妊娠回顾原单位报告:孕天少量阴道出血超声检查发现子宫下端靠宫颈处可见两个妊娠样回声宫腔分离MMCDFI未见异常血流信号。术后病理:取出妊娠物见切口处袋口状憩室可见滋养细胞附着治疗现状和探讨终止妊娠清除病灶药物治疗MTX肌注、MTX宫颈前唇局部注射超声下穿刺注射。适用于合并宫内妊娠需要。清宫术不提倡单独使用。盲目清宫术中大出血转重症或转院。超声下清宫术球囊压迫内生型、孕囊小、血流级、HCG水平低。备血备手术。药物治疗超声引导下清宫适合基层、内生、药物治疗后HCG降至1000U\L以下血流0级。药物治疗+或宫腔镜下清除病灶--适合内生、血流或治疗后血流0-1级。治疗现状和探讨终止妊娠清除病灶子宫动脉栓塞术作为手术的预处理防止术中出血几乎适合所有CSP类型。是目前首选保留子宫的有效止血方法。子宫动脉栓塞术+超声下清宫--24-72小时血运消失。治疗快捷确切。但需要设备核技术。子宫动脉栓塞术宫腔镜下清除病灶治疗方法探讨终止妊娠清除病灶超声聚能:利用体外发射高强度超声波聚焦到孕囊处超声波热效应和空化效应使得局部温度瞬间达度局部血流破坏。年月山东省交通医院报道:一例妊娠囊达浆膜下CDFI血流丰富。行海扶治疗秒三天后超声下清宫。年月河南郑州报道例HFU治疗年月上海市一医院报道MRgFUS治疗成功一例。超声聚能:治疗现状和探讨终止妊娠清除病灶宫腔镜电切术-内生、血运0-1级、包块型。可以处理一部分CSP、术中可以电凝止血恢复快。但无法修复切口如切口肌层菲薄易致穿透膀胱宫腔镜手术                                     治疗方法探讨妊娠物清除病灶清除憩室修复开腹(非微创)病灶切开清除妊娠物切口憩室修复。阴式病灶切开清除妊娠物切口憩室修复。腹腔镜病灶切开清除病灶切口憩室修复。血流丰富时可以事先结扎子宫动脉。尤其适合有妊娠需求者近期治疗趋势再次修复后妊娠切口如愿恢复?子宫破裂发生率?小结提高临床医师和超声医师对CSP认识早诊断、早终止、早清除。建议使用分型和分级便于较为精准治疗。依据病情生育需求分型。选择合适的机构合适的治疗手段尽量的达到微创治疗效果。谢谢聆听!

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