流行性出血热流行病学个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1.一般情况
1.1 病人姓名
1.2 性别(1)男(2)女口
1.3 年龄(岁)口口
1.4 民族(1)汉(2)少数民族口
1.5 工作单位
1.6 职业(1)农民(2)民工(3)渔民(4)工人(5)学生(6)干部职员
(7)医务人员(8)家务及待业(9)不详口
1.7 详细地址县(市、区)镇(乡)村(街道)_号
1.8 发病日期年月日
1.9 发病地点省市县乡(镇)村(街)
1.10 确诊日期年月日
1.11 确诊单位
2. 主要症状体征
2.1 发热天数口口
2.2 最高体温(℃)口口. 口 2.3 疼痛部位(1)头痛(2)腰痛(3)眼眶痛口口口 2.4 消化道症状(1)腹泻(2)恶心(3)呕吐口口口 2.5 皮肤潮红(1)面(2)颈(3)胸口口
2.6 眼结膜充血水肿(1)有(2)无口口口口
2.7 皮肤出血部位(1)腋下(2)上臂(3)胸部(4)其他口口口
2.8 出血点形’态(1)散在(2)条状(3)淤斑(4)其他口口口
2.9 黏膜出血部位(1)口腔(2)眼结膜(3)鼻腔口口口口
2.10 其他出血情况(1)血尿(2)便血(3)呕血(4)咯血口口
2.11 低血压天数
2.12 最低血压 mgHg
2.13 少尿天数 :
2.14 尿液检查 (1) 尿膜状物(2)尿沉渣红细胞(3)白细胞(4)管型口
2.15 第病日白细胞计数最高最高数量×109/L
2.16 第血小板计数最高最高数量
2.17 第血清IgG阳性 1:检测方法
2.18 第血清lgM阳性 1:检测方法
2.19 确诊病名疑诊病名
2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型
2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院
2.22 出院年月日
2.23 死亡年月日
3 接触史
3.1发病前2个月内是否外出(1)是(2)否口
3.2是否接触过鼠或鼠类污染物(1)是(2)否口
4. 疫苗接触情况
1
接种疫苗种类型别,初次接种_年_月_日,针次_
加强免疫_年_月_日
5. 小结
诊断
可能的传染源
可能的感染场所
可能的传播途径
调查者单位: 调查者:
审查者: 调查时间: _年_月_日
2
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