调查问卷
说明:您所填写的任何信息都将会严格保密,因此请您按真实情况填写。请在符合您情况的标号上打“√”
一、一般情况:
1、姓名:年龄:专业:年级:
2、性别:1-男 2-女
3、籍贯:1-市区 2-郊区 3-渔农村
4、家庭经济状况:1-较富裕 2-中等偏上 3-中等偏下 4-贫困
5、家庭和睦状况:1-和睦 2-一般 3-经常吵架 4-每天吵架
6、家庭形式: 1-原生家庭 2-单亲家庭 3-再生家庭
二、SCL-90自评量
表
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以下
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答案
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(1.没有 2.很轻 3.中等 4.偏重 5.严重)
1. 头痛 1 2 3 4 5
2. 神经过敏,心中不踏实 1 2 3 4 5
3. 头脑中有不必要的想法或字句盘旋 1 2 3 4 5
4. 头昏或昏倒 1 2 3 4 5
5. 对异性的兴趣减退 1 2 3 4 5
6. 对旁人责备求全 1 2 3 4 5
7. 感到别人能控制你的思想 1 2 3 4 5
8. 责怪别人制造麻烦 1 2 3 4 5
9. 忘记性大 1 2 3 4 5
10. 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正 1 2 3 4 5
11. 容易烦恼和激动 1 2 3 4 5
12. 胸痛 1 2 3 4 5
13. 害怕空旷的场所或街道 1 2 3 4 5
14. 感到自己的精力下降,活动减慢 1 2 3 4 5
15. 想结束自己的生命 1 2 3 4 5
16. 听到旁人听不到的声音 1 2 3 4 5
17. 发抖 1 2 3 4 5
18. 感到大多数人都不可信任 1 2 3 4 5
19. 胃口不好 1 2 3 4 5
20. 容易哭泣 1 2 3 4 5
21. 同异性相处时感到害羞不自在 1 2 3 4 5
22. 感到受骗,中了圈套或有人想抓您 1 2 3 4 5
23. 无缘无故地突然感到害怕 1 2 3 4 5
24. 自己不能控制地大发脾气 1 2 3 4 5
25. 怕单独出门 1 2 3 4 5
26. 经常责怪自己 1 2 3 4 5
27. 腰痛 1 2 3 4 5
28. 感到难以完成任务 1 2 3 4 5
29. 感到孤独 1 2 3 4 5
30. 感到苦闷 1 2 3 4 5
31. 过分担忧 1 2 3 4 5
32. 对事物不感兴趣 1 2 3 4 5
33. 感到害怕 1 2 3 4 5
34. 我的感情容易受到伤害 1 2 3 4 5
35. 旁人能知道您的私下想法 1 2 3 4 5
36. 感到别人不理解您不同情你 1 2 3 4 5
37. 感到人们对你不友好,不喜欢您 1 2 3 4 5
38. 做事必须做得很慢以保证做得正确 1 2 3 4 5
39. 心跳得很厉害 1 2 3 4 5
40. 恶心或胃部不舒服 1 2 3 4 5
41. 感到比不上他人 1 2 3 4 5
42. 肌肉酸痛 1 2 3 4 5
43. 感到有人在监视您谈论您 1 2 3 4 5
44. 难以入睡 1 2 3 4 5
45. 做事必须反复检查 1 2 3 4 5
46. 难以作出决定 1 2 3 4 5
47. 怕乘电车、公共汽车、地铁或火车 1 2 3 4 5
48. 呼吸有困难 1 2 3 4 5
49. 一阵阵发冷或发热 1 2 3 4 5
50. 因为感到害怕而避开某些东西,场合或活动 1 2 3 4 5
51. 脑子变空了 1 2 3 4 5
52. 身体发麻或刺痛 1 2 3 4 5
53. 喉咙有梗塞感 1 2 3 4 5
54. 感到对前途没有希望 1 2 3 4 5
55. 不能集中注意力 1 2 3 4 5
56. 感到身体的某一部分较弱无力 1 2 3 4 5
57. 感到紧张或容易紧张 1 2 3 4 5
58. 感到手或脚发沉 1 2 3 4 5
59. 想到有关死亡的事 1 2 3 4 5
60. 吃得太多 1 2 3 4 5
61. 当别人看着您或谈论您时感到不自在 1 2 3 4 5
62. 有一些不属于您自己的想法 1 2 3 4 5
63. 有想打人或伤害他人的冲动 1 2 3 4 5
64. 醒得太早 1 2 3 4 5
65. 必须反复洗手、点数目或触摸某些东西 1 2 3 4 5
66. 睡得不稳不深 1 2 3 4 5
67. 有想摔坏或破坏东西的冲动 1 2 3 4 5
68. 有一些别人没有的想法或念头 1 2 3 4 5
69. 感到对别人神经过敏 1 2 3 4 5
70. 在商店或电影院等人多的地方感到不自在 1 2 3 4 5
71. 感到任何事情都很难做 1 2 3 4 5
72. 一阵阵恐惧或惊恐 1 2 3 4 5
73. 感到在公共场合吃东西很不舒服 1 2 3 4 5
74. 经常与人争论 1 2 3 4 5
75. 单独一人时神经很紧张 1 2 3 4 5
76. 别人对您的成绩没有作出恰当的评价 1 2 3 4 5
77. 即使和别人在一起也感到狐单 1 2 3 4 5
78. 感到坐立不安心神不宁 1 2 3 4 5
79. 感到自己没有什么价值 1 2 3 4 5
80. 感到熟悉的东西变成陌生或不象是真的 1 2 3 4 5
81. 大叫或摔东西 1 2 3 4 5
82. 害怕会在公共场合昏倒 1 2 3 4 5
83. 感到别人想占您的便宜 1 2 3 4 5
84. 为一些有关"性"的想法而很苦恼 1 2 3 4 5
85. 认为应该因为自己的过错而受到惩罚 1 2 3 4 5
86. 感到要赶快把事情做完 1 2 3 4 5
87. 感到自己的身体有严重问题 1 2 3 4 5
88. 从未感到和其他人很亲近 1 2 3 4 5
89. 感到自己有罪 1 2 3 4 5
90. 感到自己的脑子有毛病 1 2 3 4 5
浙公网安备 33021202002483