云南省统一住院病历
入院
记录
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姓名: 科室: 床号: 住院号:
云南省统一住院病历 第 页 入院记录 1 姓名: 出生地:
性别: 婚姻状况:
年龄: 入院时间:
民族: 记录时间:
职业: 病历陈述者:
主 诉:(指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间)。
现病史:(指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序
书
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写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。)
既往史:(指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等)。
个人史:(记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史)。
婚育、月经史:(婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况)。 家族史:(父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病 )。 以上情况记录属实。 签名 : 与患者关系:
体 格 检 查
体温 ℃,脉搏 bpm ,呼吸 bpm ,血压 / mmHg ,体重 Kg 。
入院记录
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云南省统一住院病历 第
页 入院记录 2 一般情况:
皮肤、粘膜:
全身浅
表
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淋巴结:
头部五官:
颈部:
胸部:胸廓 , 压痛,胸式呼吸 ,胸壁静脉 ,乳房 。
肺脏:视诊:
触诊:
叩诊:
听诊:
心脏:视诊:心前区 。心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ,搏动范围 cm ,剑下 见心
脏搏动。
触诊:心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 , 抬举感, 震颤, 心包摩擦感。
叩诊:心浊音界 扩大。
听诊:心率 次/分,节律 。 杂音, 心包摩擦音。
周围血管征: 水冲脉, 毛细血管搏动征 , 枪击音, 杜氏双重杂音。 脉搏
短绌, 交替脉。
腹部:视诊:腹 ,腹壁静脉 , 胃肠型及蠕动波,腹式呼吸 ,手术疤
痕 ,其他 。
触诊:腹 , 压痛, 反跳痛, 包块,肝脏剑下 cm ,右肋下 cm ,边缘 ,
质地 ,表面 , 压痛,胆囊 触及,莫菲氏征 ,脾脏 触及,双肾 触及,季肋点 压痛,输尿管点 压痛。
叩诊:肝浊音界 ,肝上界在右锁骨中线 肋间,肝区 叩痛,肾区 叩痛,移动性
浊音 。
听诊: 肠鸣音 , 血管杂音。
肛门直肠、外生殖器: 。
脊柱、四肢:脊柱 畸形, 侧弯, 压痛, 叩痛,活动度 。 杵
状指(趾), 下肢静脉曲张,四肢关节 。 水肿。
入院记录
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云南省统一住院病历 第 页 入院记录 3 神经系统:生理反射: ,
病理反射:
脑膜刺激征:
专科情况:(应当根据专科需要记录专科特殊情况)
辅助检查结果:(入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺
序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号)。
初步诊断:(指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断)。
上级医师: 病史记录者:
完成时间: 年 月 日 时 分
补充诊断:
医师签名: 补充诊断时间: 年 月 日 时 分
修正诊断:
医师签名: 修正诊断时间: 年 月 日 时 分