备案证明编号: 第 次（H ）换发经营备案证明
申请编号：宁安易(经)申字第 号 申请日期： 年 月 日
受理编号: 宁安易(经)受字第 号 受理日期： 年 月 日
非药品类易制毒化学品经营备案
换证申请书
申请单位
取证单位
经 办 人
联系电话
通讯地址
填写日期 年 月 日
宁夏安全生产监督管理局监制
名 称
注册地址
邮政编码
成立日期
联系电话
传 真
企业类型
营业执照号
从业人员人数
法定代表人
主要负责人
安全管理
企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理
人员
经营场所
地 址
产 权
自有□ 租赁□ 承包□
储存场所
地 址
产 权
自有□ 租赁□ 承包□
储存能力(吨)
上年固定资产净值(万元)
上年销售收入(万元)
危险化学品经营许可证号
原非药品类易制毒经营备案证明编号
法定代表人(签名)： (单位盖章)
年 月 日
县
级
安
监
部
门
意
见
负责人(签名)：
(公 章)
年 月 日
地
市
级
安
监
部
门
意
见
负责人(签名)：
(公 章)
年 月 日
序号
品 名
上年度销售量(吨)
销售量(吨)
经营方式
主要流向
易制毒化学品经营品种申报表
易制毒化学品经营单位相关材料情况
序号
生产条件要素
内 容
提交材料编号
1
工商营业执照编号与主要经营范围
2
经营是否固定，经营场所属于租赁的，是否有租赁
合同
劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载
3
储存易制化学品
名称与数量
4
仓储设施与设备
安全防护情况说明
5
仓储设施或设备是否符合国家
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
及相关规定自我评价
6
同库储存的其他化学品名称、数量
7
仓储场所有无符合规定的隔离措施、安全、防盗措施及监控等情况
8
销售方式（直销、代销、批发、零售）说明，
代理商资质和分布情况
9
符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况
10
易制毒化学品进货、采购
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
要点
11
易制毒化学品销售管理制度要点
12
易制毒化学品入库管理制度要点
13
经营单位各部门的
职责
岗位职责下载项目部各岗位职责下载项目部各岗位职责下载建筑公司岗位职责下载社工督导职责.docx
，各岗位操作管理制度
14
交回原非药品类易制毒
化学品经营备案证明情况
换发经营备案证明申请书填写说明
一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。
二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”、“第 次（ H ）换发经营备案证明”（如：第1次[H1]）由受理人填写，其余各项由申请企业填写。其中：“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
三、申请书中的“企业名称”、“注册地址”填写工商登记的名称和地址。
四、本申请书中的“企业类型”，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字[1998]200号)划分的企业登记注册类型填写。（注：须收回原易制毒化学品经营备案证明）
五、本申请书中的经营地址和储存地址按其实际地址填写。
六、本申请书中的储存能力按其设计能力填写。
七、申报品种按照《非药品类易制毒化学品生产、经营许可办法》（国家安监总局令第5号）的附表填报。
八、本申请书中的销售量是指申请许可品种的销售量。
九、本申请书中的经营方式是指批发、零售和厂外设点。
十、本申请书中的主要流向是指本县（区、市）、本市、本自治区、外省、国外和该品种的主要用途。
十一、《易制毒化学品经营许可证》审查意见由发证机关填写，各地级市、县（区、市）安监部门须签意见，负责人签名。
十二、易制毒化学品经营单位经营条件情况表按实进行填写。
浙公网安备 33021202002483