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胆囊结石保守治疗病历模板.doc

胆囊结石保守治疗病历模板

没人值得我去了解
2019-02-11 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《胆囊结石保守治疗病历模板doc》,可适用于医药卫生领域

主诉:右上腹疼痛天。现病史:患者缘于天前在无明显诱因下出现上腹部疼痛,并伴有恶心、呕吐,随后上述症状逐渐加重,到*人民医院就诊,行腹部彩超检查提示:胆胰管扩张,胆囊内泥沙样结石,住院治疗后症状好转,现患者为求继续治疗,今日来我院就诊,故门诊拟"胆囊结石伴胆囊炎高血压病级高危"收住入科。病程中无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,有心慌、胸闷,无眼黄、尿黄,无肛门停止排便排气,低脂饮食、睡眠及大小便基本正常,体重无明显减轻。仍需治疗的合并疾病情况:患者有高血压史余年,常年服用降压药物,血压控制可。既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有:输血史:■无□有,血型:外伤手术史:。传染病史:无。预防接种史:不详。其他:个人史:到过传染病流行区:■否□是:饮酒:■无□有:平均两天,时间余年,已戒年吸烟:■无□有:量支天,时间年月经史:()(),经量中等,无痛经史。婚育史:结婚年龄:岁配偶健康状况:良好。家族史:亲属患肿瘤史:称呼:肿瘤名称:其他:体格检查一般情况:T℃P次分R次分BPmmHg体重kg发育(■正常□不良)营养(□良好■中等□不良)体位自主神志清楚皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他:浅表淋巴结肿大:■无□有:头颈:巩膜黄染:■无□轻□中□重瞳孔:■等大等圆□不等(左mm,右mm)、对光反射:灵敏口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)甲状腺:■正常□异常:其他:胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律:■齐□不齐心率次分病理性杂音未闻及乳腺:■正常□异常:其他:腹部:视诊:外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有腹壁静脉(■无显露□显露□曲张,方向:)手术瘢痕:■无■有其他:触诊:腹肌紧张度(■软□紧张□板样),压痛(□无■有,部位:右上腹)反跳痛(■无□有,部位:)肝脏:肋下未触及胆囊:肋下未触及Murphy征阳性脾脏:肋下未触及腹内(壁)肿块:位置,大小cm×cm,质地,活动度,搏动,压痛其他:叩诊:肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界:右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有)脾区叩痛(■无□有)肾区叩痛(■无□有)移动性浊音:■阴性□阳性其他:听诊:肠鸣音:次分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有)血管杂音(■无□有,部位)脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形:压痛(■无□有),部位:四肢:杵状指(趾)无肢体畸形:无关节:■正常□异常()下肢静脉曲张:无下肢水肿:无下肢溃疡:无下肢坏疽:无直肠肛门:未检。外生殖器:未检。神经系统:生理性反射存在,病理性反射未引出。其他:专科情况皮肤巩膜无黄染。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹壁无静脉曲张。肝脾肋未触及,胆囊未触及,右上腹压痛阳性,反跳痛阴性,胆囊触痛阳性,Murphy征阴性,双肾区及耻骨上区叩痛阴性。腹部鼓音区正常,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音。辅助检查暂缺。初步诊断:胆囊结石伴胆囊炎高血压病级高危医师签名:*日期:入院诊断:胆囊结石伴胆囊炎高血压病级高危医师签名:*日期::病例特点:患者***、女、岁,住*组因"右上腹疼痛天"收住入科查体:℃、P次分、R次分、BPmmHg。神清,精神可。皮肤巩膜无黄染。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹壁无静脉曲张。肝脾肋未触及,胆囊未触及,右上腹压痛阳性,反跳痛阴性,胆囊触痛阳性,Murphy征阴性,双肾区及耻骨上区叩痛阴性。腹部鼓音区正常,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音。初步诊断:胆囊结石伴胆囊炎高血压病级高危鉴别诊断:根据患者病史、症状、体征,并结合相关检查结果,诊断较明确,但需与以下疾病相鉴别:慢性胃炎:主要症状为上腹部闷胀疼痛,嗳气,食欲减退及消化不良史。电子胃镜检查可确诊。消化性溃疡:有溃疡病史,上腹痛与饮食规律性有关,而胆囊结石及慢性胆囊炎往往在进食后疼痛加重,特别是进食高脂食物后。溃疡病常于春秋季节急性发作,而结石性胆囊炎常于夜间发病。钡餐检查及纤维胃镜检查有明显鉴别价值。迁延性肝炎及慢性肝炎:本病有急性肝炎病史,尚有慢性消化不良及右上腹不适等症状,可有肝大及肝功能不良,并在慢性肝炎可出现脾肿大、蜘蛛痣及肝掌,B超检查胆囊功能良好。慢性胰腺炎:常为急性胰腺炎的后遗症,其上腹部疼痛向左肩背部放射,X线平片有时可见胰腺钙化中胰腺结石。胆囊癌:本病可合并有胆囊结石。病史短,病情发展快,很快出现肝门淋巴结转移及直接侵及附近肝组织,故多出现持续性黄疸。右上腹疼痛为持续性,症状明显时多数患者可于右上腹肋缘下可触及硬性肿块,B超及CT可鉴别诊断。肝癌:原发性肝癌如出现右上腹疼痛或上腹部疼痛多已较晚,此时可触及肿大并有结节的肝脏。B超及CT或MRI检查可发现肝脏肿块。另外还需与胃神经官能症、胃下垂、肾下垂等相鉴别。诊疗计划:外科护理常规,一级护理,低脂普食完善入科后相关检查(如血尿便常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂分析、血型鉴定、凝血四项及全胸片、心电图、腹部彩超等)密切观察病情变化,必要时进一步诊治。***:今日随****主治医师查房,汇报病史:患者、女、岁,因"右上腹疼痛天"收住入科。查房时患者诉右上腹疼痛,无恶心、呕吐,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,有心慌、胸闷,饮食、睡眠差,大小便基本正常。查体:神清,精神可。皮肤巩膜无黄染。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹壁无静脉曲张。肝脾肋未触及,胆囊未触及,右上腹压痛阳性,反跳痛阴性,胆囊触痛阳性,Murphy征阴性,双肾区及耻骨上区叩痛阴性。*治详看病人及相关检查结果后指示:根据患者病史、症状、体征及相关检查结果,诊断明确,继续给予抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗。已遵嘱执行。***:今日查房:患者诉右上腹疼痛好转,无恶心、呕吐,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,有心慌、胸闷,低脂饮食、睡眠及大小便正常。查体:神清,精神可。皮肤巩膜无黄染。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹壁无静脉曲张。肝脾肋未触及,胆囊未触及,右上腹压痛阳性,反跳痛阴性,胆囊触痛阳性,Murphy征阴性,双肾区及耻骨上区叩痛阴性。腹部鼓音区正常,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音。继续给予抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。***:今日随**院长代主任医师查房:患者诉右上腹疼痛明显好转,无恶心、呕吐,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,有心慌、胸闷,低脂饮食、睡眠及大小便正常。查体:神清,精神可。皮肤巩膜无黄染。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹壁无静脉曲张。肝脾肋未触及,胆囊未触及,右上腹压痛阳性,反跳痛阴性,胆囊触痛阴性,Murphy征阴性,双肾区及耻骨上区叩痛阴性。腹部鼓音区正常,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音。*长详看病人及相关检查结果后指示:根据患者病史、症状、体征及相关检查结果,诊断明确,经给予抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗后,现症状基本消失,现病情稳定,无需住院治疗,今日安排出院,医嘱办理。已遵嘱执行。***入院诊断:胆囊伴胆囊炎高血压病级高危出院诊断:胆囊伴胆囊炎高血压病级高危入院时情况:患者、女、岁,因"右上腹疼痛天"收住入科。查体:T℃、P次分、R次分、BPmmHg。神清,精神可。皮肤巩膜无黄染。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及,胆囊未触及,右上腹压痛阳性,反跳痛阴性,胆囊触痛阳性,Murphy征阴性,双肾区及耻骨上区叩痛阴性。腹部鼓音区正常,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音。住院经过:入科后积极完善相关检查,并给予抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗,患者恢复良好。现患者病情稳定,无需特殊处理,今日安排出院,医嘱办理。出院时情况:患者一般情况好,饮食、睡眠及大小便正常。查体:神清,精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。出院医嘱:消炎利胆片片口服日、阿莫西林克拉维酸钾片片口服日注意休息,合理饮食,近期避免受凉感冒建议择期手术治疗我科随访。医师:****记录日期:*

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