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流行性出血热个案调查表附表1                    出血热个案调查表 县(市)名称: 国标码:□□□□□□ 病例编号:□□□□□ 一、基本情况 1. 患者姓名:_________ (如患者年龄<14岁,则家长姓名:_____________) 2. 性别: 1男,2女 □ 3. 年龄:___ __岁 □□□ 4. 民族:1汉族,2壮族,3维吾尔族,4其他少数民族 □ 5. 职业: □ ...

流行性出血热个案调查表
附表1                    出血热个案调查表 县(市)名称: 国标码:□□□□□□ 病例编号:□□□□□ 一、基本情况 1. 患者姓名:_________ (如患者年龄<14岁,则家长姓名:_____________) 2. 性别: 1男,2女 □ 3. 年龄:___ __岁 □□□ 4. 民族:1汉族,2壮族,3维吾尔族,4其他少数民族 □ 5. 职业: □ (1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆(6)饮食从业人员 (7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民 (14)干部职员(15)离退人员(16)家务待业(17)其他 6.所在单位:___________________________________;联系电话:_________________ 7.家庭住址:____省(自治区/直辖市)____县(市区)_____乡(镇/居委会)____村(街道) 二、发病情况 1. 发病日期:_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 2. 就诊日期:_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 3. 发病地点:_________________________________________   4. 住院医院:____________________   5. 住院号:_____________________ □□□□□□ 6. 住院日期:_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 7. 出院日期:_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 8. 入院诊断: □ (1)出血热疑似病例,(2)临床诊断病例,(3)实验室确诊病例,(4)其他 9、临床诊断日期:_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 10. 出院诊断: □ (1)出血热疑似病例,(2)临床诊断病例,(3)实验室确诊病例,(4)其他 11.临床分型:1轻型,2中型,3重型,4危重型 □ 12. 转归:1 痊愈, 2 好转, 3 死亡(日期:_______年____月____日) □ 三、症状和体征及一般实验室检查   1. 起病急: 1是, 0否 □ 2. 乏 力: 1有, 0无 □ 3. 发 热: 1有, 0无 □ 4. 头 痛: 1有, 0无 □ 5. 腰 痛: 1有, 0无 □ 6. 眼眶痛: 1有, 0无 □ 7. 脸 红: 1有, 0无 □ 8. 颈 红: 1有, 0无 □ 9. 胸 红: 1有, 0无 □ 10.关节痛: 1有, 2无 □ 11.全身痛: 1有, 2无 □ 12.腹 痛: 1有, 2无 □ 13.腹 泻: 1有, 2无 □ 14.便 秘: 1有, 2无 □ 15.恶 心: 1有, 2无 □ 16.呕 吐: 1有, 2无 □ 17.结膜充血:1有, 2无 □ 18.眼睑浮肿:1有, 2无 □ 19.黄 疸: 1有, 2无 □ 20.腋下/上臂/胸部或其它部位有无皮肤出血点:1有, 2无 □ 如有,则出血点为:1散在,2条/线状,3簇状,4其它_________ □ 21.口腔、鼻腔等处粘膜有无出血点:1有, 2无 □ 22. 少尿或无尿: 1有, 2无 □ 23. 低血压: 1有, 2无 □ 24. 休克: 1有, 2无 □ 25. 白细胞计数: 1正常,2增多,3减少,4未做此项检查 □ 26. 血小板减少: 1有,2无,3未做此项检查 □ 27. 尿蛋白: 1阳性,2阴性,3未做此项检查,4不详 □ 28. 有无尿膜状物/管型尿/血尿: 1有, 2无 □ 29. 束臂试验: 1阳性,2阴性,3未做此项检查,4不详 □ 30. 出血时间: 1正常,2延长,3缩短,4未做此项检查,5不详 □ 31. 凝血时间: 1正常,2延长,3缩短,4未做此项检查,5不详 □ 三、血清学及病原学检测结果(未做者请注明为“未做”) 项目 标本采集时间 检测方法 检测结果 出血热抗体 IgG       IgM       汉坦病毒分离                 四、既往史及家庭情况 1. 既往是否患过此病:  1是,0否,9 不详 □ 如是,诊断单位:______,时间:______年____月____日 □□□□/□□/□□ 2.食物、粮食有无防鼠设备:      1有,0无,9 不详 □ 3. 流行性出血热疫苗预防接种史:  1有,0无,9 不详 □ 如有 ,最近一次接种时间:______年____月____日 □□□□/□□/□□ 4. 有无家庭其他成员出现过类似症状:1有,0无,9 不详 □ 如有,最近一例发病时间(患者除外):____年____月____日 □□□□/□□/□□ 5. 房内有无鼠:  1有,0无 □ 6. 院内有无杂物、草堆等:    1有,0无 □ 五、接触史及有关因素调查 1. 发病前2个月内是否有外出(或旅游)史: 1 是,2 否 □ 如是 ,到何地:___________;外出时间:    天 □□ 返回时间:____年____月____日 □□□□/□□/□□ 2. 发病前1月内是否接触鼠类: 1 是,2 否,9不详 □ 如为1 ,接触方式:1挖鼠洞,2拿鼠,3鼠咬,4鼠尿,5鼠粪6鼠血污染手  7手被鼠夹打伤  8其他        □ 3. 发病前1月内是否有昆虫叮咬史: 1 是,2 否,9不详 □ 4. 发病前1月内是否吃过被鼠排泄物污染的食物:1 是,2 否,9不详 □ 5. 发病前1月内是否在野外喝过沟(塘)水:1 是,2 否,9不详 □ 6. 发病前1月内是否在鼠洞附近坐卧:1 是,2 否,9不详 □ 7. 发病前1月内是否在场院禾草上坐卧:1 是,2 否,9不详  □ 8. 发病前1月内是否在野外住宿:1 是,2 否,9不详 □ 如是,具体地点:              ;   其附近有无鼠、鼠洞或鼠排泄物:1 是,2 否,9不详 □ 铺的类型:1床,2土炕,3地铺,4其他      □ 9. 工作场所有无鼠或鼠排泄物:  1 有,2 无,9不详 □ 10.发病前1月内是否接触过出血热病人血/尿:  1 有,2 无,9不详 □ (病例编号填写说明:年号(两位数)、流水号(后边三位))   调查日期:______年___月___日 调查地点:                调 查 者:                           
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分类:医药卫生
上传时间:2019-02-25
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