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流行性出血热个案调查表.doc

流行性出血热个案调查表

Riva莉莉
2019-02-25 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《流行性出血热个案调查表doc》,可适用于医药卫生领域

附表          出血热个案调查表县(市)名称:国标码:□□□□□□病例编号:□□□□□一、基本情况患者姓名:(如患者年龄<岁则家长姓名:)性别:男女□年龄:岁□□□民族:汉族壮族维吾尔族其他少数民族□职业:□()幼托儿童()散居儿童()学生()教师()保育保姆()饮食从业人员()商业服务()医务人员()工人()民工()农民()牧民()渔(船)民()干部职员()离退人员()家务待业()其他.所在单位:联系电话:.家庭住址:省(自治区直辖市)县(市区)乡(镇居委会)村(街道)二、发病情况发病日期:年月日□□□□□□□□就诊日期:年月日□□□□□□□□发病地点: 住院医院: 住院号:□□□□□□住院日期:年月日□□□□□□□□出院日期:年月日□□□□□□□□入院诊断:□()出血热疑似病例()临床诊断病例()实验室确诊病例()其他、临床诊断日期:年月日□□□□□□□□出院诊断:□()出血热疑似病例()临床诊断病例()实验室确诊病例()其他.临床分型:轻型中型重型危重型□转归:痊愈好转死亡(日期:年月日)□三、症状和体征及一般实验室检查 起病急:是否□乏力:有无□发热:有无□头痛:有无□腰痛:有无□眼眶痛:有无□脸红:有无□颈红:有无□胸红:有无□关节痛:有无□全身痛:有无□腹痛:有无□腹泻:有无□便秘:有无□恶心:有无□呕吐:有无□结膜充血:有无□眼睑浮肿:有无□黄疸:有无□腋下上臂胸部或其它部位有无皮肤出血点:有无□如有则出血点为:散在条线状簇状其它□口腔、鼻腔等处粘膜有无出血点:有无□少尿或无尿:有无□低血压:有无□休克:有无□白细胞计数:正常增多减少未做此项检查□血小板减少:有无未做此项检查□尿蛋白:阳性阴性未做此项检查不详□有无尿膜状物管型尿血尿:有无□束臂试验:阳性阴性未做此项检查不详□出血时间:正常延长缩短未做此项检查不详□凝血时间:正常延长缩短未做此项检查不详□三、血清学及病原学检测结果(未做者请注明为“未做”)项目标本采集时间检测方法检测结果出血热抗体IgG   IgM   汉坦病毒分离        四、既往史及家庭情况既往是否患过此病: 是否不详□如是诊断单位:时间:年月日□□□□□□□□.食物、粮食有无防鼠设备:   有无不详□流行性出血热疫苗预防接种史: 有无不详□如有最近一次接种时间:年月日□□□□□□□□有无家庭其他成员出现过类似症状:有无不详□如有最近一例发病时间(患者除外):年月日□□□□□□□□房内有无鼠: 有无□院内有无杂物、草堆等:  有无□五、接触史及有关因素调查发病前个月内是否有外出(或旅游)史:是否□如是到何地:外出时间:  天□□返回时间:年月日□□□□□□□□发病前月内是否接触鼠类:是否不详□如为接触方式:挖鼠洞拿鼠鼠咬鼠尿鼠粪鼠血污染手 手被鼠夹打伤 其他    □发病前月内是否有昆虫叮咬史:是否不详□发病前月内是否吃过被鼠排泄物污染的食物:是否不详□发病前月内是否在野外喝过沟(塘)水:是否不详□发病前月内是否在鼠洞附近坐卧:是否不详□发病前月内是否在场院禾草上坐卧:是否不详 □发病前月内是否在野外住宿:是否不详□如是具体地点:        其附近有无鼠、鼠洞或鼠排泄物:是否不详□铺的类型:床土炕地铺其他   □工作场所有无鼠或鼠排泄物: 有无不详□发病前月内是否接触过出血热病人血尿: 有无不详□(病例编号填写说明:年号(两位数)、流水号(后边三位)) 调查日期:年月日调查地点:        调查者:              

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