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医疗质量管理与持续改进的质量考核标准.doc

医疗质量管理与持续改进的质量考核标准

杨盛德
2019-02-25 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《医疗质量管理与持续改进的质量考核标准doc》,可适用于医药卫生领域

竹坪乡卫生院疗质量管理与持续改进方案质量考核标准考核办法和质量指标一、质量管理相关目标及相关评价指标(一)质量管理相关目标认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。门诊布局合理符合医院感染预防与控制要求。有分诊、导诊服务落实首诊负责制和科间会诊制度。依据工作量及需求合理配置专业技术人员落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责提高门诊确诊能力保障门诊诊疗质量。规范门诊医疗文书有书写质量监控措施。制定突发事件预警机制和处理预案提高快速反应能力。开展多种形式的门诊诊疗服务满足患者不同就医需要方便患者就医。严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。(二)相关评价指标普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥%。合格病历率≥%。处方合格率≥%。挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤分钟。(三)门诊质量考核标准质量考核内容及标准评分方法质量管理相关目标门诊布局是否合理是否符合医院感染预防与控制要求。一处布局不合理扣分是否有分诊、导诊服务无分诊、导诊服务每项扣分是否落实首诊负责制违反首诊负责制一次扣分是否落实科间会诊制度。科间会诊执行不到位一次扣分是否依据工作量及需求合理配置专业技术人员专业技术人员配备不合理扣分是否按规定设置普通门诊、专科门诊、专家门诊未按规定设置专科、专家门诊扣分是否落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责职责不到位扣分门诊诊断与住院诊断符合率是否低于。每低于一扣分是否违反门诊会诊或收入院制度。违反门诊会诊或收入院制度每次扣分是否按规范门诊书写医疗文书门诊医疗文书书写一处不规范扣分是否有书写质量监控措施。无质量控制措施扣分是否制定突发事件预警机制和处理预案。无突发事件预警机制和处理预案扣分是否开展多种形式的门诊诊疗服务满足患者不同就医需要方便患者就医。门诊诊疗服务形式不能满足患者需要扣分是否建立传染病预检分诊制度和报告制度是否按制度进分诊。是否按规定进行报告无制度扣分未分诊扣分传染病漏报例扣分不明原因肺炎病例例未报告扣分。上述病例报告不及时或卡片填写不规范每例扣分。相关评价指标普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥%。达不到要求扣分合格病历率≥%。每下降扣分处方合格率≥%。每下降扣分挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤分钟。超过等候时间扣分其他评价指标 医疗服务安全 每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育提高医疗服务安全意识。少开展一次扣分及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣分认真完成政府指令性及卫生支农任务积极参加政府组织的社会公益性活动。未完成政府指令性及卫生支农任务扣分科室质量管理小组职责 医院的科室质量管理专业性强、技术复杂本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况发现问题及时纠正。科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料进行分析研究和总结并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。科室所发生的质控扣分质控小组成员承担。年终质控扣分末五名扣除该科科主任院长基金的科室医院感染管理小组职责 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈针对问题提出控制措施并指导实施对医院感染发生状况进行调查、统计分析并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导对传染病的医院感染控制工作提供指导对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导对医院感染暴发事件进行报告和调查分析提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作参与抗菌药物临床应用的管理工作对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。科室所发生的院感扣分院感小组成员承担。年终院感扣分末五名扣除该科科主任院长基金的  二、核心制度及其他重要制度质量考核内容及标准 评分方法核心制度(一)首诊负责制是否推诿病人 推诿病人扣分危重病人是否派专人护送危重病人未派专人护送扣分执行是否到位执行不到位每次扣分是否书写门诊病历未书写门诊病历扣分(二)三级医师查房制度是否及时查房 未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师分副主任医师以上扣分查房是否规范查房不规范扣分疑难、危重患者住院期间是否有科主任(外出时为科副主任或副主任医师以上的医师)查房记录无科主任(外出时为科副主任或副主任医师以上的医师)查房记录扣分(三)疑难病例讨论制度是否进行疑难病例讨论 未进行疑难病例讨论扣分是否及时进行疑难病例讨论未及时进行疑难病例讨论扣分疑难病例讨论内容是否规范疑难病例讨论内容不规范每项扣分讨论记录本记录的内容与病历是否一致讨论记录本记录的内容与病历不一致扣分(四)会诊制度是否私自外出会诊 发现私自外出会诊扣分是否按规定带回会诊邀请单和会诊费未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣分院内会诊是否按规定时限到位院内会诊未按规定时限到位扣分记录内容是否规范记录内容不规范扣分邀请外院专家会诊是否覆行相关手续邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣分(五)危重患者抢救制度抢救是否规范 抢救不规范扣分造成后果另行处理危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中未记录危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录每项扣分病危通知书是否上交临管部病危通知书未上交临管部每例扣分病危通知书内容不规范或未书写病危通知书内容不规范扣分一次未书写扣分(六)手术分级制度内容略。 每项不符合要求扣分(七)术前讨论制度术前是否进行讨论 术前未进行讨论扣分术前讨论内容是否规范内容不规范扣分(八)死亡病例讨论制度是否进行死亡病例讨论 未讨论扣分是否按规定时间讨论每延迟天扣分讨论内容是否规范内容不规范每处扣分(九)分级护理制度是否按要求分级 未按要求分级扣分分级与病情是否相符分级与病情不符扣分(十)查对制度执行是否到位 执行不到位每次扣分造成后果的按相关条例另作处理。(十一)病历书写基本规范与管理制度病历甲级率≥ 每发现一份乙级病历扣分每发现一份丙级病历扣分。是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录每发现一例不及时扣分记录不规范每处扣分病程记录是否及时书写与整改病程记录未及时书写与整改每次扣分出院小结与病程记录内容是否规范出院小结与病程记录内容每处不规范扣分。病历中是否有粘、贴、涂改情况病历中发现粘、贴、涂改属重大缺陷按乙级病历处罚。是否及时完成常规检查和必做检查的(拒检应有患方签字)未及时完成常规检查和必做检查的(拒检应有患方签字)每次扣分。门诊病历、门诊日誌合格率门诊处方合格率≥%。每发现一份不合格扣分。各种检查申请单合格率。每发现一份不合格扣分。出院病历及时归档率。每推迟一天扣分(每周二前归档上周五出院以前病历)。是否知晓病历复印程序病历复印程序(含客观病历)知晓知识考核:不知晓每人扣分。拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等是否有患者(近亲属)意见及签名拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等缺患者(近亲属)意见及签名发现一次扣分。(十二)交接班制度是否执行到位是否执行双签字 一次不到位扣分未执行双签字扣分(十三)临床用血审核制度见临床用血项其他重要制度(一)随诊制度是否执行到位 执行不到位扣分是否有虚假行为有虚假行为扣分。(二)知情同意制度实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等是否签署知情同意书 实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等每发现一次未签署知情同意书扣分实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目检查使用高值医用耗材以及自费或高价药(最小包装>元)是否履行告知手续未履行告知手续每次扣分知情同意手续是否规范及完整知情同意手续不规范、不完整每处扣分。   三、临床合理用药质量考核内容及标准评分方法贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。每年至少进行次医护人员合理用药培训。违反有关法律法规和规范每次扣分每少于一次培训扣分。健全临床用药的监督、指导、评价制度开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务积极推广个体化给药方案。每一环节不到位扣分加强处方管理落实处方点评制度提高处方质量保障合理用药。每一环节不到位扣分加强特殊药品的管理包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。每一环节不到位扣分对抗菌药物消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量实施排名并监控及时进行超常预警并定期公布排名前十位每人次扣分未进行及时整改扣分按照安全、有效、经济的原则选择用药做到用药适应症明确无明显的药物配伍禁忌无重复用药情况发生合理用药合格率≥(着重对抗菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进行评价)药品收入比例不超过本院总收入的抽查的张处方和份住院病历(运行病历份归档病历份)低于扣分无分析评估报告扣分药占比每超扣分执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法(试行)》合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价建立抗菌药物监测网抗菌药物占药品消耗比例≤抽查份I类切口的手术病历看围手术期预防性使用抗菌药物合理性情况不合要求每例扣分抽查内科病历归档病历份看治疗性使用抗菌药物合理性情况不合要求每例扣分看抗菌药物占药品消耗比例是否超过超过标准扣分住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏试验未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣分病原微生物检测及药敏试验送检率≥送检率不达标扣分。执行麻醉药品和精神药品管理规定未按规定执行每次扣分开展以合理用药为核心的临床药学工作配备名以上专职临床药师(乙等医院名以上)建立临床药师制并履行职责落实临床药师培训工作计划无工作记录扣分无临床药师培训计划扣分人未培训扣分成立ADR工作小组并有工作记录落实药物不良反应监测报告制度并按要求报告ADR例数。无报告登记记录和监测记录各扣分设立“药学咨询窗口”并有咨询工作记录每年至少编写发布《药讯》四期未设立药学咨询窗口扣分有无咨询记录扣分每少一期扣分开展治疗药物浓度监测(TDM)监测的药物不少于种开展药物生物利用度、药动学和药效学研究未按规定要求进行监测扣分未开展每项扣分。  四、医院感染管理质量考核内容及标准评分方法是否根据国家有关的法律、法规按照《医院感染管理办法》要求制定并落实医院感染管理的各项规章制度未根据本科实际情况制定相关制度扣分制度未落实每项扣分是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务建立完善的医院感染管理组织体系科室未建立感染管理小组扣分院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分院感小组成员承担。年终院感扣分末五名扣除该科科主任院长基金的医院感染管理部门是否实行目标管理责任制职责明确未建立目标管理责任制扣分责任一处未落实扣分医院的建筑布局、设施是否合理设施布局不合理扣分工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣分是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度未建立制度扣分是否按规定报告未按规定时限报告每例扣分漏报例扣分是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等未制定制度扣分是否存在违反规范的情况。违反规范每次扣分是否有加强对医院感染控制重点项目的管理包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤每超过扣分(总计分)是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。无制度扣分项制度未落实扣分是否存在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范每次扣分是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核相关证明未进行审核每次扣分按规定可以重复使用的医疗器械是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌并进行效果监测。重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌每件次扣分监测效果是否达标。监测效果不达标每次扣分是否开展耐药菌株监测指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验每例次扣分是否按检查结果选用抗菌药物未按检查结果选用抗菌药物每例次扣分是否按规定进行耐药菌株监测按规定进行耐药菌株监测每少一次扣分是否建立员工职业安全制度未建立员工职业安全制度扣分制度未落实扣分发生职业暴露是否及时报告发生职业暴露未报告扣分相关评价指标①医院感染现患率≤%特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤%每超过扣分②医院感染现患调查实查率≥%。每下降扣分③医疗器械消毒灭菌合格率%。每下降扣分  五、感染性疾病科质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法制度管理执行传染病防治的相关法律、法规履行医院的传染病防治工作的法定职责做好各项公共卫生工作按规定做好传染病报告建立健全传染病报告管理制度及首诊报告制度传染病漏报自查制度死亡病例报告制度、不明原因肺炎报告制度、网络直报制度并落实。法定传染病和死亡病例报告率肺结核病人转诊率(危重病人除外)肺结核病人痰检率不明原因肺炎病例和突发公共卫生事件报告率。感染性疾病科布局合理与普通门诊分开有单独入出口设有预检接诊室急性呼吸道感染门诊、肝炎门诊、肠道门诊设有抢救室和治疗室抢救设备和药品完好率。每年至少对全院医护人员进行一次传染病防治知识培训。查看资料缺一项制度扣分传染病漏报例扣分死亡病例漏报例扣分肺结核(危重病人除外)病人未及时转诊每例扣分肺结核病人未痰检每例扣分不明原因肺炎病例例未报告扣分。上述病例报告不及时或卡片填写不规范每例扣分。实地查看感染性疾病科病人就诊流程不符合要求扣分抢救设备未备齐或不能正常使用扣分缺少种抢救药品或种抢救药品过期扣分每季度抽医、护、检各人员考核传染病防治相关知识对传染病防治知识不熟悉每人扣分。新生儿乙肝疫苗、卡介苗首针接种新生儿在出生后小时内完成乙肝疫苗和卡介苗的免费首针接种接种率。乙肝疫苗接种卡在接种后一周内转至其长期居住地街道疾控部门。新生儿小时内未及时接种乙肝疫苗和卡介苗每次扣分一周内未及时转卡每例扣分。   七、病案管理质量考核内容及标准评分方法是否贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。违反有关法规、规范每次扣分医疗文书书写是否真实、客观病历书写不真实、客观每次扣分医疗文书书写是否及时、准确、完整、规范。不及时、准确、规范每项次扣分是否建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度未建立病历全程质量监控、评价、反馈制度扣分是否加强运行病历的实时监控与管理运行病历未实时监控与管理扣分病历质量达到规定水平。甲级病历率≥乙级病历每份扣分丙级病历每份扣分年度乙级病历超过份或丙级病历超过份取消科室及个人评优评先。是否建立病案管理制度并组织落实病案保存时限是否符合规定。无病案管理制度扣分病案保存时限不符合规定每份扣分是否建立病案借阅、复印或复制病历资料制度无病案借阅、复印或复制病历资料制度扣分是否遵守病案借阅、复印或复制病历资料制度违反病案借阅、复印或复制病历资料制度每次扣分借阅病历是否遗失或破损借阅病历每丢失一份扣分借阅病历导致病历不完整、破损的每份扣分借阅病历是否按时归还。借阅病历超过时限归还每超过一天扣分  

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