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哈尔滨驾驶员体检表(机动车驾驶人身体条件证明)体检合格标准.doc

哈尔滨驾驶员体检表(机动车驾驶人身体条件证明)体检合格标准

阳光般灿烂的微笑着
2019-02-11 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《哈尔滨驾驶员体检表(机动车驾驶人身体条件证明)体检合格标准doc》,可适用于人文社科领域

机动车驾驶人身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓名性别出生日期国籍身份证明名称号码申请已具有的准驾车型代号档案编号照片邮寄地址联系电话申告事项本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除附件本人签字:                        医生签字:填表说明        一、使用黑色、蓝色墨水笔用中文填写字体工整不得涂改。二、标注有“□”符号的为选择项目选择后在“□”中划“√”。三、本表所设各栏均应认真填写不得空项。其中“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字对于肢体不健全的应当写明肢体缺失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。

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