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临床补液分析.doc

临床补液分析

独一无二的迩_
2019-02-25 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《临床补液分析doc》,可适用于医药卫生领域

临床补液分析(挺明白的有用的东西)临床补液分析 对于标准kg病人除外其他所有因素一般禁食情况下每天生理需要水量为-ml下面我讲补液的量和质: 一。量:。根据体重调整 。根据体温大于摄氏度每升高一度多补-mlkg。 。特别的丢失:胃肠减压腹泻肠瘘胆汁引流各种引流管呼吸机支持(经呼吸道蒸发增多) 二。质: 。糖一般指葡萄糖-g ( 葡萄糖注射液  规格 ml:g   ml:gml:g 葡萄糖注射液  规格 ml:g  ml:g   ml:g ) 。盐一般指氯化钠-g  (氯化钠注射液:取克氯化钠溶解在少量蒸馏水中稀释到毫升。           氯化钠注射液 规格 ml:g ml:g ml:g ) 。钾一般指氯化钾-g   (氯化钾溶液规格:ml:g  。一般氯化钾注射液ml加入萄糖注射液ml)一般禁食时间天内不用补蛋白质、脂肪。大于天每天应补蛋白质脂肪。 三。还要注意: 。根据病人的合并其他内科疾病重要的如糖尿病心功能不全肾病肾功能不全肝功能不全等来调整补液的量和质当然自己拿不准的时候还是叫内科专科会诊。 。根据病人的实际病情对液体的需要容量不足。如低血压尿量少等低容量的情况。注意改善循环。 。根据化验结果:白蛋白钠钾钙等缺多少补多少补到化验复查基本正常。 禁食大于天每天补%脂肪乳ml。 。糖尿病血糖高补液时一定要记得加RI。根据不同情况:a:老年人即使没有糖尿病也要加RI,按:给因为手术是一个应激会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人根据具体血糖情况。RI:可完全抵消糖再升高如:可降糖。当然自己拿不准的时候还是叫内分泌会诊。 下面对标准kg病人除外其他所有因素禁食情况下的补液具体给一个简单的方案为例:%GSml,GNSml,Kclml,(你算一下和我前面讲的是否吻合)。 补液 ()制定补液计划。 根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容:① 估计病人入 院前可能丢失水的累积量(第一个小时只补l/量)② 估计病人昨日丢失的液体量如:呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量热散失的液体量<体温每升高度.每千克体重应补~m/液体)。气管切开呼气散失的液体量:大汗丢失的液体量等。③ 每日正常生理需要液体量  ml计算 补什幺补液的具体内容根据病人的具体情况选用: ① 晶体液(电解质)常用:葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等② 胶体液常用:血、血浆 、右旋糖酐等③ 补热量常用l%葡萄糖盐水④ 碱性液体常用%碳酸氢钠或%乳酸钠用以纠正酸中毒。 怎么补具体补液方法:① 补液程序:先扩容后调正电解质和酸碱平衡扩容时先用晶体后用胶体 ② 补液速度:先快后慢。通常每分钟滴.相当于每小时m 注意:心、脑、肾功能障碍者补液应慢补钾时速度直壁抢救休克时速度应快.应用甘露醇脱水时速度要快. ()安全补液的监护指标 ①中心静脉压(CVP):正常为~lcm 水柱 CVP和血压同时降低表示血容量不足应加陕补液CVp增高血压降低表示心功能不生应减慢补液并结强心药CVP正常血压降低表示血容量不足或心功能不全.应做补液试验 分钟内静脉注入生理盐水m若血压升高CVP不变.为血容量不足若血压不变而CVP升高为心功能不全 ② 颈静脉充盈程度:平卧时两静脉充盈不明显表示血容量不足若充盈明显甚呈怒张状态表示心功能不全或补随过多 ③ 脉搏:补液后脉搏逐渐恢复正常.表示补液适当:若变快变弱预示病情加重或发生心功能不全 ④ 尿量:尿量正常(每小时ml以上)表示补液适当 ⑤ 其他:观察脱水状态有无缓解有无肺水肿发生有无心功能不全表现等尽管疾病的类别千变万化病人的自然状况亦各异凡此种种都对补液时的具体操作方式`途径提出了分门别类的规则章程:就这一点上说补液似乎毫无规律可言但补液时采取的基本理论及补液后要达到的治疗目的在任何时候任何病人都是一致的无差别的就这一点上说补液似乎并非毫无规律可言下面是本人在学习外科学总论时的听课笔记整理出来不揣深浅上贴于此贻笑大方唯求能起抛砖引玉之效:(希望版主给于是适当的加分以分鼓励。)本人以烧伤的早期补液为例试述之 目的:补液复苏 国外早就有各种烧伤早期补液公式Brooke公式等。在国外公式的基础上国内不少医院根据自己的经验也总结出不少烧伤早期补液公式。但大多数公式大同小异只是输液总量及胶、晶体比例略有不同。国内多数单位的补液公式是:伤后第一个小时每烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液ml(小儿ml)另加水分一般成人需要量为ml小儿依年龄或体重计算胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为∶严重深度烧伤可为∶补液速度:开始时应较快伤后小时补入总量的一半另一半于以后小时补入伤后第二个小时的一半水份仍为ml。国内另一常用公式即 Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积()×±=烧伤后第一个小时补液总量(ml) 过重过轻者加减ml。总量中以ml为基础水分补充。其作为胶体液为平衡盐溶液。 Parkland公式即在第一个小时内每烧伤面积每千克体重轮输入乳酸钠林格氏液ml。其理论基础是人体被烧伤后毛细血管通透性强不仅晶体物质能通过蛋白质也可自由通过毛细血管壁此时无论输入胶体液或晶体液均不能完全留在血管内维持血容量而由相当一部分渗至血管外进入的组织间。因此输入的液体要扩张包括血管内外的整个细胞外液才能维持循环血量这样输液量就要显著增加而细胞外液的主电解质为钠离子因而输入含钠离子的晶体液较输入含钠离子的晶体液较输入胶体液更为合理。也有学者主张用高渗盐溶液。近年来国内外很多学者认识到伤后小时内单纯补给大量晶体液、水分及盐类会使病人负荷过大还可能造成血浆蛋白过低组织水肿明显进一步促使病人在休克后发生感染所以仍主张第一个小时内适量补给胶体液这样可以减少输液量减轻水份的过度负荷更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治疗。 静脉输入液体的种类视情况而定。水分除口服的外可用葡萄糖溶液补充。胶体液一般以血浆为首选也可采用白蛋白或全血特别是面积较大的深度烧伤可补充部分全血。也可选用右旋糖酐、液、液等血浆增量剂但小时用量一般不宜超过~ml。应用平衡盐液的目的是一方面避免单纯补充盐水时氯离子含量过高可导致高氯血症另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致的代谢酸中毒。若深度烧伤面积较大出现明显代谢性酸中毒或血红蛋白尿时部分平衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液以纠正代谢性酸中毒或碱化尿液。为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出减少圣肾脏的刺激和引起肾功能障碍的可能除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿量外在纠正血容量的同时可间断应用利尿药物常用的为甘露醇或山梨醇~ml每小时次。如效果不明显时可加用或改用利尿酸钠或速尿。另外对老年、吸入性损伤、心血管疾患、合并脑外伤等病人为了防止输液过量亦可间断地输注利尿药物。 有一点要强调任何公式只为参考不能机械执行。要避免补液量过少或过多。过少往往使休克难以控制且可导致急性肾功能衰竭过多则可引起循环负担过重及脑、肺水肿并促使烧伤局部渗出增加有利于细菌的繁殖和感染。为此可根据下列输液指标进行调整:①尿量适宜。肾功能正常时尿量大都能反映循环情况。一般要求成人均匀地维持每小时尿量~ml。低于ml应加快补液高于ml则应减慢。有血红蛋白尿者尿量要求偏多有心血管疾患、复合脑外伤或老年病人则要求偏低。②安静、神志清楚、合作为循环良好的表现。若病人烦躁不安多为血容量不足脑缺氧所致应加快补液。如果补液量已达到或超过一般水平而出现烦躁不安应警惕脑水肿的可能。③末梢循环良好、脉搏心跳有力。④无明显口渴。如有烦渴应加快补液。⑤保持血压与心率在一定水平。一般要求维持收缩压在mmHg以上脉压在mmHg以上心率每分钟次以下。脉压的变动较早较为可靠。⑥无明显血液浓缩。但在严重大面积烧伤早期血液浓缩常难以完全纠正。如果血液浓缩不明显循环情况良好不可强行纠正至正常以免输液过量。⑦呼吸平稳。如果出现呼吸增快就查明原因如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等及时调整输液量。⑧维持中心静脉压于正常水平。一般而言血压低、尿量少、中心静脉压低表明回心血量不足应加快补液中心静脉压高血压仍低且无其他原因解释时多表明心输出能力差。补液宜慎重并需研究其原因。由于影响中心静脉压的因素较多特别是补液量较多者可考虑测量肺动脉压(PAP)和肺动脉楔入压(PWAP)以进一步了解心功能情况采取相应措施。 输液指标中以全身情况为首要。必须密切观察病情及时调整治疗做到迅速准确。静脉输液通道必须良好必要时可建立两个以便随时调整输液速度均匀补入防止中断。 一、    历史与进展: 世纪年代末静脉高营养(gntravenoushyperalimentation)。 营养支持的概念不再是单独提供营养的方法而是许多疾病必不可少的治疗措施正在向组织特需营养(TissuespecificNutrent) 、代谢调理(MetabolicIntervention)、氨基酸药理学(AminoAcidPharmacoloy)等方向进一步研究、发展。 历史的经验值得注意:肠外营养起步时由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够其临床使用效果不佳如果现在再用同样的营养底物其临床营养支持效果就截然不同所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。 二、 应用全肠外营养(TPN)的准则: 、 TPN作为常规治疗的一部分: ① 病人不能从胃肠道吸收营养主要是小肠疾病如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除>、顽固性呕吐(化疗等)、严重腹泻等。 ② 大剂量放化疗骨髓移植病人口腔溃疡严重呕吐。 ③ 中重度急性胰腺炎。 ④ 胃肠功能障碍引起的营养不良。 ⑤ 重度分解代谢病人胃肠功能~天内不能恢复者如>烧伤复合伤大手术脓毒血症肠道炎性疾病。 、 TPN对治疗有益: ① 大手术:~天内不能从胃肠道获得足够营养。 ② 中等度应激:~天内不能进食。 ③ 肠外瘘。 ④ 肠道炎性疾病。 ⑤ 妊娠剧吐超过~天。 ⑥ 需行大手术大剂量化疗的中度营养不良病人在治疗前~天予TPN。 ⑦ 在~天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。 ⑧ 炎性粘连性肠梗阻改善营养~周等粘连松解后再决定是否手术。 ⑨ 大剂量化疗病人。 、 应用TPN价值不大: ① 轻度应激或微创而营养不良且胃肠功能天内能恢复者如轻度急性胰腺炎等。 ② 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 ③ 已证实不能治疗的病人。 、 TPN不宜应用: ① 胃肠功能正常 ② 估计TPN少于天。 ③ 需要尽早手术不能因TPN耽误时间。 ④ 病人预后提示不宜TPN如临终期不可逆昏迷等。 三、 营养物质的代谢: 、 葡萄糖:体内主要的供能物质克相当于产生Kcal热量。正常人肝糖元克肌糖元~克(但在肌肉内活动时利用)禁食小时全部耗尽。一般糖的利用率为mgkgmin。 、 脂肪:供能提供必需脂肪酸。克相当于产生Kcal热量。 、 蛋白质:构成物体的主要成分。克氮相当于产生Kcal热量克氮相当于克肌肉。 由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量(NPC)。 基础需要量:热卡~Kcalkgd氮~g NPCN=Kcalkg(KJg)。 四、 营养状态的评估: 、 静态营养评定: ① 脂肪存量:肱三头肌皮折厚度(TSF)但与同年龄理想值相比较:>~重度(Depletion)~中度<轻度。我国尚无群体调查值但可作为治疗前后对比。平均理想值:男:mm 女:mm 。 ② 骨骼肌测定:臂肌围肌酐高度指数。 ③ 脏器蛋白质: a、 血蛋白质:在血管在脏器。每日合成分解克半衰期天故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。 b、 转铁蛋白:半衰期天故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。 ④ 免疫功能测定 淋巴细胞总数(TLC)=白细胞计数×淋巴细胞百分比 、 动态营养平定: 氮平衡=摄入量排出量(尿素氮gdg) 、 简易营养评定法: 参 数 轻 度 中 度 重 度 体重血白蛋白glTCL(×l) 下降~~> 下降~~~ 下降><  <五、 能量消耗的推算: 、 Harris –Beredict公式 男:BEE=WHA 女:BEE=WHA *BBE:基础能量消耗 W:体重KgH:身高cmA:年龄。 校正系数 因 素 增 加 量 体温升高℃(℃起)严重感染大手术骨折烧伤ARDS~~~~、 体重法: BBE=~Kcalkgd×W、 每日营养底物的配比 葡萄糖量=NPC×÷脂肪供量=NPC×÷氮供=~gkgd热氮=~Kcalg胰岛素量=葡萄糖量÷~维生素:水乐维他~支 维他利匹特支 微量元素:安达美支 电解质:氯化钾 ~ml氯化钠 ~支 液体总量=~mlkgd×W六、 营养液的配制技术(三升袋) 、 洁净台启动分钟后使用 、 配制人员穿洁净工作衣或隔离衣洗手酒精擦拭至肘部以上 、 配制好的营养液置℃冰箱保存 、 营养液的配伍禁忌: ① 葡萄糖pH~时稳定在碱性条件下易分解。 ② 葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应在室温时就可发生最终聚合成褐色素。 ③ 氨基酸有氨基与羧基是两性物质遇酸呈酸性遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液的PH值 ④ 维生素大多不稳定维生素B在氨基酸中能分解维生素K而维生素K遇光易分解可用避光口袋。 、三升袋宜小时匀速输入。 术后补液应按三部分计算 、生理需要量:完全禁饮食情况下一般按ML(Kgh)计算其中以等渗电解质液(生理盐水或平衡盐液)补充其余以葡萄糖液补充。 、当日丢失量:各引流管及敷料的丢失量此部分应根据丢什么补什么的原则。一般以平衡盐液补充。 、累积损失量:根据病史、症状体征判断术前、术中的累积损失量酌情分数日补足。 就本病例而言如果每天补液超过L则提示严重的蛋白质丢失应补白蛋白 。 

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