武汉市武昌医院三甲评审访谈要点(部分)

武汉市武昌医院 三级综合医院评审访谈要点 （周宗强部分） 评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 、评审要点 责任部门 访谈要点 2．7．4对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。 医务处和护理部负责 访谈要点 2．7．4．1 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。 【Ｃ】 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。 医院有组织纠纷防范及处理的培训，并纳入到三级培训的内容里。医院每年开展典型案例教育。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 开展典型案例教育。 医院通过典型案例集教育，提高了医务人员职业责任感和防范医疗纠纷的意识。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有培训效果 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 。 被询问医务人员都知道，知晓率100/%         评审标准 评审要点 责任部门 访谈要点 2．8．4有保护患者的隐私设施和管理措施。 后勤保障部、医务科、护理部和门诊部负责 访谈要点 2．8．4．1 有保护患者的隐私设施和管理措施。 【Ｃ】 1．有私密性良好的诊疗环境。 2．在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 医院指定的执业行为规范中有明确的保护患者隐私的相关规定，投诉登记本没有涉及患者隐私的内容，卫生行政部门的投诉记录也木有涉及侵犯患者隐私的内容。医院设有保护患者隐私的设施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．多人病室各病床之间有间隔设施。 2．有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 病房床位布置符合相关规定，符合率100%，每个病区设有1间隐私性良好的谈话室。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。 医院有采取保护患者隐私的措施，为患者就诊提供了安全与方便，提高了患者对医院的满意度。 2．8．6落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。 党办、院办、保卫处和医疗安全办公室负责 访谈要点 2．8．6．1 落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。 【Ｃ】 1．落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。 2．开展相关的培训与教育。 有创建“平安医院”的实施办法、规定与制度 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。 医院中层以上管理人员（院领导、中层干部）知晓创建“平安医院”的主要内容，知晓率≧90% 【Ａ】符合“Ｂ”，并 获得省级创建“平安医院”先进单位。 暂无，我们正在努力之中。         3．3．3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 医务科监管、手术室、麻醉科、临床各科室执行 访谈要点 3．3．3．1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） 【Ｃ】 1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2．实施“三步安全核查”，并正确记录。 第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。 4．手术安全核查项目填写完整。 1、手术核查制度与手术风险评估制度与流程 2、手术安全核查责任人、复核责任人职责明确，有考核办法和责任追究办法。 3、手术室有相关记录。 4、职能部门有检查记录，整改意见等 5、职能部门每季度对手术安全核查手术风险评估执行情况有检查报告。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 手术安全核查手术风险评估符合率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手术核查、手术风险评估执行率100%。 手术安全核查、手术风险评估执行率100%差错率0%。 4．3．2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ，临床应用新技术按规定报批。 医务科负责，各临床科室执行 访谈要点 4．3．2．1 建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 【Ｃ】 1．有医疗技术管理制度。 2．落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理，重点是二、三类技术和高风险技术。 3．一类技术经过医院审核批准，二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准。 4．每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。 5．不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 1、有医疗技术管理制度。 2、医疗技术安全性、有效性、和合理应用情况有定期评估报告。 3、有卫生行政部门对二、三类医疗技术临床应用的审批文件。 4、医院有对一类技术的审批文件。 5、医院每年向卫生行政部门上报二类及以上的医疗技术数据。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。 2．有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。 3．有完整的医疗技术管理档案资料。 1、有医疗技术分类目录、高风险诊疗技术目录。 2、有医疗技术临床应用追踪管理制度。 3、有医疗技术档案，并对医疗技术授权。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。 1、医院管理部门对高风险诊疗技术有监管，评价，无应用未经批准的技术项目情况。 4．3．3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。 医务科负责 访谈要点 4．3．3．1 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。 【Ｃ】 1．有医疗技术风险处置与损害处置预案。 2．当可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。 1、医院有医疗技术风险处置与损害处置预案。 2、有实施诊疗技术管理规定的文件。 3、职能部门有检查报告，督导检查记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。 2．主管部门履行监管职责。 管理人员、医务人员知晓率100%整改率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有医疗技术风险预警机制。 有医疗技术风险预警机制，执行率100%。 4．3．5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。 医务科负责 访谈要点 4．3．5．1 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★） 【Ｃ】 1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 1、医院有高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度。 2、医院有高风险诊疗技术项目目录。 3、医院有开展高风险技术操作授权的相关资料。 4、职能部门有检查、督导整改报告。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 医务人员知晓率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 定期更新。 4．3．5．2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★） 【Ｃ】 1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。 2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。 4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。 1、医院有成立高风险技术操作资格许可授权考评机构的文件。 2、医院有指定高风险诊疗技术操作资格授权考评与复评标准。 3、医院有已实施资格许可授权人员名单。 4、职能部门有检查记录、评价报告。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。 1、主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有成效。 2、评价效果100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 1、专业技术人员的资格准入与授权情况符合率100% 评审标准 评审要点 责任部门 访谈要点 4．6．1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 医务科负责、各手术科室执行   4．6．1．1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 【Ｃ】 1．医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 （1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 （3）手术医师知晓率100%。 1医院有手术医师分级制度与程序 2医院有各级医师手术分级授权统计表 3职能部门有检查记录 4医院所授手术权限与其资格能力相符，符合率100% 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 1整改有效率100% 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 1手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例 4．6．1．2 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 【Ｃ】 1．医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 2．手术医师知晓率100%。 1医院有手术医师能力评价与再授权制度与程序 2医院有定期对手术医师业务能力评价与再授权档案资料 3手术医师对其资格和分级授权管理与能力评价方面的制度与程序知晓率100% 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。 手术医师能力评价与再授权管理符合率100% 【Ａ】符合“Ｂ”，并 公开手术医师权限，及时更新相关信息。 暂无 4．6．2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 医务科负责、各临床科室负责 访谈要点 4．6．2．1 有患者病情评估与术前讨论制度。 【Ｃ】 1．有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 2．有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前准备。 （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等。 3．对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4．对相关岗位人员进行培训。 1医院制定有手术患者医疗质量管理办法，其中有数千病情评估与讨论制度 2外科手术医师知晓率100% 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。 1职能部门有检查督导记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。 术前讨论与病情评估制度执行情况合格率100% 4．6．2．2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 或方案。 【Ｃ】 1．为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 2．手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 3．根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 1医院制定的手术患者医疗质量管理办法中有对手术治疗方案等规定 2手术治疗计划符合相关规定 3手术病例符合评审要点的要求 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 1职能部门有检查督导记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 1手术病例术前准备充分符合率100% 4．6．3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 医务科负责、各临床科室负责 访谈要点 4．6．3．1 在患者手术前履行知情同意。 【Ｃ】 1．有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 （1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 （2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。 （3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 （4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。 2．对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 3．知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。 4．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 1医院有规定，明确规定患者知情同意的告知内容、程序与相关人员的责任 2职能部门有检查督导记录 3术前知情同意在术前72小时之内完成，符合度100% 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．针对患者采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。 2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 外科医师手术前知情同意知晓率100% 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。 2．知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 职能部门有检查督导记录 4．6．4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 医务科负责、各临床科室负责 访谈要点 4．6．4．1 有重大手术报告审批制度。 【Ｃ】 1．有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。 2．有明确需要报告审批的手术目录。 3．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 4．相关人员知晓上述制度与流程。 1医院制定的重大手术报告审批管理制度中明确了报告的程序与须报告手术的目录（含急诊） 2外科医师对重大手术的相关要求知晓率100% 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。 主管部门必要时参加重大手术术前讨论 【Ａ】符合“Ｂ”，并 审批资料完整，无违规案例。 无违规案例 4．6．4．2 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 【Ｃ】 1．有急诊手术管理的相关制度与流程。 2．对相关人员进行教育与培训。 3．相关人员知晓上述制度和流程。 医院制定的急诊手术管理制度中有流程、知情同意、手术权限审批报告等方面的规定 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．1．有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。 2．2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 急诊绿色通道保障措施落实到位，协调机制有效，外科医师对急诊手术知晓率100% 【Ａ】符合“Ｂ”，并 多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。 多部门协调机制有效，保障了急诊手术及时与安全 4．6．6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 医务科负责、各临床科室执行 访谈要点 4．6．6．1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。 【Ｃ】 1．手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。 2．参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。 3．相关人员知晓上述规定。 1医院制定的手术患者医疗质量管理办法中明确规定手术记录、手后首次病程记录等完成的时间、记录者等要求 2外科医师知晓率100% 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 1职能部门有检查督导记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。 手术患者出院病历合格率100% 4．6．6．2 手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。 【Ｃ】 1．对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。 2．手术室有具体措施保障规定与程序的执行。 3．相关人员知晓上述制度及流程。 1医院制定的手术患者医疗质量管理办法中明确规定了术后标本的病理学检查规定与流程 2职能部门有检查督导记录 3手术医师手术室护士知晓率100% 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。 2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 3．肿瘤手术切除组织送检率100%。 1对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。 2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 3．肿瘤手术切除组织送检率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手术离体组织送检率100%。 手术离体组织送检率100%。 4．6．7做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。 医务科、护理部负责、各临床科室执行 访谈要点 4．6．7．1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。 【Ｃ】 1．有术后患者管理相关制度与流程。 （1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 （2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 （3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。 （4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2．相关人员知晓上述制度与流程。 1．有术后患者管理相关制度与流程。 （1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 （2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 （3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。 （4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2．相关人员知晓上述制度与流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 职能部门有检查督导记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。 术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。 4．6．7．2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。 【Ｃ】 1．医务人员熟悉手术后常见并发症。 2．手术后并发症的预防措施落实到位。 3．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。 1．医务人员熟悉手术后常见并发症。 2．手术后并发症的预防措施落实到位。 3．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 职能部门有检查督导记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。 有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。 4．6．8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 医务科、质控科负责、各临床科室执行 访谈要点 4．6．8．3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★） 【Ｃ】 1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 4．对临床手术科室医师与护理人员培训。 1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 4．有临床手术科室医师与护理人员培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 职能部门有检查督导记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。 评审标准 评审要点 责任部门 访谈要点 4．7．1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 医务科负责麻醉科执行 访谈要点 4．7．1．1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。 【Ｃ】 1．有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。 3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4．麻醉医师知晓率100%。 1医院有麻醉医师资格分级授权管理的制度和程序 2医院有在岗麻醉医师一览表 3医院有麻醉医师分级授权一览表 4有麻醉医师排班表 5各级麻醉医师对其分级授权相关制度知晓率100% 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。 1主管部门有检查督导记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。 1麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。 4．7．1．2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。 【Ｃ】 1．有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。 2．麻醉医师均能知晓。 1医院下发有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的相关文件，各级麻醉医师知晓率100% 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。 1各级麻醉医师执业能力与在授权客观公正 【Ａ】符合“Ｂ”，并 公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。 1已更新 4．7．2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。 麻醉科负责 访谈要点 4．7．2．1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 【Ｃ】 1．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括： （1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前麻醉准备。 （4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。 1医院制定有手术患者麻醉前病情评估制度 2职能部门有检查督导记录 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。 1职能部门有检查督导记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 评估与讨论的病历记录完整性100%。 全麻病例麻醉前讨论、评估记录完整性100% 4．7．2．2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。 【Ｃ】 1．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。 3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。 1．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。 3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。 2．主管部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。 1．科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。 2．主管部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。 对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。 4．7．3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。 麻醉科负责 访谈要点 4．7．3．1 履行麻醉知情同意。 【Ｃ】 1．有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。 2．向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。 3．签署麻醉知情同意书并存放在病历中。 1医院指定有是是麻醉知情同意办法 2职能部门有检查督导记录 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。 针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．患者对知情同意内容充分理解。 2．知情同意书内容完整性100%。 1．患者对知情同意内容充分理解。 2．知情同意书内容完整性100%。 4．7．4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。 麻醉科负责 访谈要点 4．7．4．1 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 【Ｃ】 1．按照规定，执行手术安全核查。 2．按规定内容书写麻醉单。 3．麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 1医院制定的手术安全核查制度中规定麻醉师参与手术安全核查，并对麻醉单的内容与应用有明确规定 2职能部门有检查督导记录 3手术病历符合相关要求 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。 2．主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。 1．科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。 2．主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。 2．麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。 1．麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。 2．麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100% 4．7．4．2 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。 【Ｃ】 1．有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。 （1）有及时报告的流程。 （2）处理过程应该得到上级医师的指导。 （3）处理过程记录于病历/麻醉单中。 2．麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。 3．各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。 1．医院有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。 （1）有及时报告的流程。 （2）处理过程应该得到上级医师的指导。 （3）处理过程记录于病历/麻醉单中。 2．麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。 3．各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。 职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并。 有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。 有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。 4．7．4．3 有麻醉效果评定。 【Ｃ】 有麻醉效果评定的规范与流程。 医院有麻醉效果评定的规范与流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。 科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 麻醉效果优良率高。 麻醉效果优良率高。 4．7．5有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。 麻醉科负责 访谈要点 4．7．5．1 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★） 【Ｃ】 1．麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1∶3。 2．麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。 3．复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。 1 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。 2．对设施设备进行定期维护。   【Ａ】符合“Ｂ”，并 配置符合规定要求，管理措施到位。   4．7．5．2 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★） 【Ｃ】 1．有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 2．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。 3．转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分），评价结果记录在病历中。 4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。 5．准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。   【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室定期自查、分析、整改。 2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。   【Ａ】符合“Ｂ”，并 患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。   4．7．6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。 麻醉科负责 访谈要点 4．7．6．1 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。 【Ｃ】 1．有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。 2．对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。 3．麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。 4．相关器材与药品使用合理。   【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室定期自查、分析、整改。 2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。   【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。   4．7．7建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。 麻醉科负责；输血科协助 访谈要点 4．7．7．1 建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。 【Ｃ】 1．有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。 2．有麻醉科与输血科沟通的流程。 3．积极开展自体输血。 4．有手术用血前评估和用血疗效评估。 5．相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。 1医院制定有自体输血、围手术期血液保护等输血保护技术的规定 2医院有术中用血的相关流程 3医院有开展自体输血的记录 4手术用血前评估和用血疗效记录 5自体血回输设备正常运行 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．麻醉科与与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。 2．科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。 3．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。 1科室有定期自查分析整改材料 2职能部门有检查督导记录 3麻醉科、手术室和输血科知晓率100% 【Ａ】符合“Ｂ”，并 符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达≥95%。 自体输血逐年增加，输血病历中合理用血率≧95% 4．7．8．3 定期开展麻醉质量评价。 【Ｃ】 1．定期开展麻醉质量评价。 2．运用适宜的评价方式与工具。 3．将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。 4．定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。 1麻醉科每季度有质量评价报告 2各手术科室有“手术安全核查与手术风险评估”执行情况评估综合 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。 科室根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效，质量有提高。 科室持续改进有成效，质量有提高。