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混合痔病程记录.doc

混合痔病程记录

王街才
2019-02-25 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《混合痔病程记录doc》,可适用于医药卫生领域

年月日首次病程记录患者:甘德武男岁因“间断便血月加重天”入院其病史特点如下:、患者系中年男性病程长病情加重、现病史:患者入院前月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显量少色红大便时肛门疼痛便后无明显减轻无畏寒、发热无潮湿、瘙痒等症患者未引起重视病情逐渐加重近天来患者自觉大便时肛门出血明显鲜红色患者遂于今日到我院就诊经门诊医生检查后以“直肠粘膜脱垂、混合痔(血栓性)、直肠息肉、肛乳头瘤”急诊收入住院治疗。自患病以来精神、饮食、睡眠尚可大便质干日次小便正常。、既往史:既往体健否认“艾滋”等传染病史。否认“慢支炎、心脏病”等慢性病史否认输血史、外伤史、手术史。、体格检查:T:℃P:次分R:次分BP:mmHg发育正常营养良好步入病室神清语晰查体合作全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑及出血。皮肤弹性良好全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽色黑无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约cm,对光反射存在。双耳对称无畸形双侧外耳道未见异常分泌物溢出乳突无压痛鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。口唇红润、无发绀牙齿排列整齐、舌质红伸出居中双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。颈部双侧对称无颈项强直、无颈静脉怒张气管居中甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形呼吸动度一致语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。心前区无隆起、心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧约cm。搏动范围正常无摩擦音心界正常、心律齐心率次分各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、无膨隆腹壁静脉无怒张未见皮疹瘢痕。全腹柔软无压痛、反跳痛。叩诊无移动性浊音。肠鸣音正常未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。肝、脾、肾未触及。膀胱区无压痛。双肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲活动度正常。四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿。外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查。生理反射正常、病理反射未引出。、专科检查:视诊:肛门居中无畸形肛缘可见肿物突出黏膜淡红轻微水肿肛缘皮下静脉曲张成团融合成片齿线消失可见血栓形成指检:肛门括约肌舒缩功能正常肛管压力适中齿线上、、、、、点位可扪及柔软团块直肠粘膜堆积肠腔点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块质中等距肛缘cm处直肠上扪及cmxcm大小包块质中等指套血染。、辅助检查:血液分析:WBC:×LRBC:×LHGB:gL凝血试验:PT:sFib:gLAPTT:s血糖:mmolL心电图示:窦性心律正常心电图。电子肛肠镜检查示:直肠粘膜脱垂、混合痔(血栓性)、直肠息肉、肛乳头瘤。彩超:未做。其他检查:无特殊。、入院诊断:直肠粘膜脱垂、混合痔(血栓性)、直肠息肉、肛乳头瘤、诊断依据:)患者以“间断便血月加重天”为主症)专科检查:视诊:肛门居中无畸形肛缘可见肿物突出黏膜淡红轻微水肿肛缘皮下静脉曲张成团融合成片齿线消失可见血栓形成指检:肛门括约肌舒缩功能正常肛管压力适中齿线上、、、、、点位可扪及柔软团块直肠粘膜堆积肠腔点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块质中等距肛缘cm处直肠上扪及cmxcm大小包块质中等指套血染。、诊疗计划:肛肠科护理常规二级护理清淡饮食完善相关检查明确诊断急诊手术。医师签名:年月日术前小结患者:甘德武男岁因“间断便血月加重天”入院入院完善相关检查排除手术禁忌症拟手术治疗。、术前诊断:直肠粘膜脱垂、混合痔(血栓性)、直肠息肉、肛乳头瘤、诊断依据:)患者以“间断便血月加重天”为主。)专科检查:视诊:肛门居中无畸形肛缘可见肿物突出黏膜淡红轻微水肿肛缘皮下静脉曲张成团融合成片齿线消失可见血栓形成指检:肛门括约肌舒缩功能正常肛管压力适中齿线上、、、、、点位可扪及柔软团块直肠粘膜堆积肠腔点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块质中等距肛缘cm处直肠上扪及cmxcm大小包块质中等指套血染。、手术指诊:)诊断明确)无手术禁忌症)保守治疗无效)患者同意手术治疗。、术前准备:备皮灌肠。、麻醉方式:骶麻、手术方式:经肛门直肠脱垂手术、外痔切除术、肛乳头瘤切除术、直肠息肉切除术、肛周皮下美蓝注射术、手术时间:年月日、手术可能出现的情况及处理措施:)麻醉意外术中心电监护、积极抢救)术中出血及时止血)术中损伤临近的组织及器官熟悉解剖、术中仔细操作)术后脱落期出血及时止血。已将术中及术后可能遇见的问题均告知患者并签署相关医疗文件。、住院部唐明雄主治医师指示:患者有明显手术适应症无明显手术禁忌症拟今日手术治疗并指出该手术为重度污染手术且肛管直肠直接接触大便应第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗术后立即给予抗感染止血等对症支持治疗。医师签名:年月日术后首次病程记录患者:甘德武男岁因“间断便血月加重天”入院。、术中诊断:直肠粘膜脱垂、混合痔(血栓性)、直肠息肉、肛乳头瘤、手术时间:分钟、麻醉方式:骶麻、手术方式:经肛门直肠脱垂手术、外痔切除术、肛乳头瘤切除术、直肠息肉切除术、肛周皮下美蓝注射术。、手术经过:详见手术记录。、术后处理:给予对症、抗感染、止血等治疗。、唐明雄主治医师指示:指出该手术为重度污染手术且肛管直肠直接接触大便应第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗术后立即给予磺苄西林钠ivgttbid抗感染帕珠沙星注射液ivgttqd抗感染注射用白眉蛇毒血凝酶kuivgttqd止血等对症支持治疗。、术后注意事项:注意观察患者生命体征、切口敷料及二便情况。医师签名:年月日谢文光副主任医师查房记录杨小毛副主任医师查房记录谢文光副主任医师今日查看病人后指出:患者系术后第天神清精神纳眠可小便通畅大便未解。患者诉肛门轻微胀痛不适有便意感无发热、腹痛。查体:生命体征平稳心肺未及病理性杂音肝脾肋下未触及全腹平软无压痛反跳痛以及肌紧张双下肢未见水肿。查伤口敷料干燥无浸血。拆除敷料后给予“马应龙痔疮膏、双氯芬酸钠栓”等换药治疗。谢文光副主任医师指出该手术为重度污染手术且肛管直肠直接接触大便应第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗继续给予磺苄西林钠ivgttbid抗感染帕珠沙星注射液ivgttqd抗感染注射用白眉蛇毒血凝酶kuivgttqd止血等对症支持治疗注意观察患者病情变化。医师签名:年月日唐明雄主治医师查房记录唐明雄主治医师今日查看病人后指出:患者系术后第天神清一般情况可小便通畅大便已解质软成形便后肛门疼痛明显见纸上带血色鲜红量少。查体无特殊换药时见伤口红肿充血自觉疼痛明显创面明显水肿。今日继续前治疗方案注意观察患者病情变化。医师签名:年月日今日查房:患者系术后第天神清纳眠可小便正常大便已解质软通畅肛门轻微疼痛无便血、脱出。查体:体温正常神清颈软心肺腹()患者自觉疼痛明显换药时见伤口有分泌物流出肛周伤口止血缝线未脱落予以“马应龙麝香痔疮膏双氯芬酸钠栓”等换药今日停止静滴“立止血”并将“一级护理”改为“二级护理”继续给予磺苄西林钠ivgttbid抗感染帕珠沙星注射液ivgttqd抗感染等对症支持治疗余治疗方案不变。医师签名:年月日吴小平院长副主任医师查房记录吴小平院长副主任医师查房:患者神清一般情况好小便正常大便已解大便次日。查体:体温正常神清颈软心肺腹()换药时见伤口有分泌物渗出痔核结扎线未脱落创面有少量分泌物继续给予抗感染等对症支持治疗嘱患者于今日便后以淡盐水坐浴清洗伤口后、到换药室给予继续换药处理继续抗炎对症治疗余无特殊密切观察病情。医师签名:年月日现在患者一般情况好小便正常大便次日通畅未诉伤口疼痛、便血。查体:体温正常神清颈软心肺腹()今日换药时见伤口痔核线以及止血线未完全脱落伤口仍有少量分泌物告之需继续换药对症等相关治疗给予带药马应龙膏、牛黄痔清栓、双氯芬酸栓等每日换药治疗给予‘痔疮外洗药’熏洗肛门予今日好转出院。嘱患者:、注意休息、保持大便软化通畅注意便后清洁卫生、门诊随访月。医师签名:       

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