公安县人民医院职业暴露个案登记表
一、基本情况
姓名
性别
职业：（ ） 1.医师 2.护士 3.检验师 4.麻醉师 5.放射技师 6.实习医生 7.实习护士 8.工勤人员 9.其他
科室
年龄
工龄
发生时间
20 年 月 日 时 分
职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：
发生状况：（ ）1.肌注 2.静注 3.穿刺 4.缝合 5.拔针 6.分离/洗消 7.采集处理标本 8.收集锐器 9.其它
暴露器材：（ ）1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材 6.无
暴露部位：（ ）1.左手掌侧 2. 左手背侧 3.右手掌侧 4. 右手背侧 5.左足 6.右足 7.眼 8. 其它
暴露类型：（ ）1.皮肤粘膜完整 2. 原有皮肤粘膜损伤 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4. 皮肤粘膜受深部损伤
暴 露 量：（ ）1.小 2.大（暴露源体液、血液≥5ml） 既往职业暴露次数：（ ） 次
暴露持续时间：（ ）1.≤10分钟 2.10-30分钟 3. ≥30分钟
戴乳胶手套：（ ）1.是 2.否 3.不需要 岗前培训：（ ）1. 是 2.否
二、暴露源情况
1.患者情况 姓名： 住院号： 性别： 年龄： 诊断：
血清学检查情况：（ ） ①HBV： ②HCV： ③HDV： ④HEV：
⑤HIV： ⑥梅毒： ⑦其它： ⑧不详
2.暴露源情况：
三、暴露后紧急处理措施
1. 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜（ ） ①是 ②否
2. 在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗（ ） ①是 ②否
3. 受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；
被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。 （ ） ①是 ②否
四、评估（以下由医院感染管理科填写）
暴露级别：（ ） ①1级 ②2级 ③3级
暴露源头严重程度：（ ） ①轻度 ②重度 ③不明
五、暴露后预防性治疗
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
或处理措施
1.预防性用药种类及剂量：（ ）
①立即肌注乙肝疫苗 ②立即肌注乙肝免疫球蛋白 ③口服双汰芝 ④口服茚地那伟
⑤立即静注人免疫球蛋白 ⑥其它
2.毒副作用：（ ） ①有 ②无
3.肝功、肾功检查结果：（见附页）
六、症状
暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状：（ ） ①是 ②否
症状及持续时间简要描述：
七、感染性疾病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果
暴露后立即
1月后
3月后
6月后
12月后
八、结论
暴露后：（ ） 1. 感染病毒 2. 未感染病毒
填表人： 科室负责人： 医院感染管理科： 报告时间： 年 月 日
浙公网安备 33021202002483