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癌痛规范化治疗示范病房病历书写模板.doc

癌痛规范化治疗示范病房病历书写模板

家有大胖胖儿
2019-02-12 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《癌痛规范化治疗示范病房病历书写模板doc》,可适用于医药卫生领域

通 知各科室:省级“癌痛规范化治疗示范病房”验收工作即将开始针对我院肿瘤患者病历内涵不足情况特制定一批癌痛病历书写模板借以抛砖引玉望各位医师仔细阅读、勤于思考争取短时间内病历内涵达标。几点说明:、肿瘤患者本次住院化疗计划要详加描述(参照“多学科会诊记录”中关于化疗方案的书写)可能发生的并发症及如何预防要多写几种。、肿瘤患者需要详细记录HWS详见体格检查示例。、关于“患者现病史的采集、书写”各位医师要有意识的多写些必要时各科组织详细学习《诊断学》中关于现病史采集的具体章节。医务科年月日 入院记录更换药物癌痛病历首次病程癌痛病历鉴别诊断及诊疗计划肿瘤患者需要详细记录HWS例:病情稳定时再次全面评估药物加量疗效及副作用爆发痛加用其他治疗多学科会诊 疑难病例讨论记录出院记录(详细描述治疗过程、出院医嘱详细到位)癌痛病历检查要点滴定记录及日常病程记录书写副反应观察、记录、处理医、护记录一致性BPI表格使用出院带药:天!有关病程记录的几个例子:、右腹胀痛NRS:分无发热无恶心呕吐肛门有排气排便(排除肠梗阻)、入院后予停氨酚羟考酮片:患者上腹胀痛NRS:分痛向右侧肩部放射无恶心呕吐无发热疼痛性质:内脏痛排除肠梗阻开始滴定(NCCN按需给药法)、患者口服奥施康定片mgqh上腹胀痛NRS:分胃纳一般偶有恶心无呕吐无便秘无皮疹及瘙痒予胃复安片口服对症处理、患者恶心明显口服奥施康定片小时后:左右出现呕吐黄色胃内容物(口服替吉奥胶囊化疗也是致吐因素!)无发热无思睡及谵妄无皮肤瘙痒呕吐物中见药物呕出患者未及时向医护人员反映。:上腹部胀痛NRS:分吗啡针mg皮下注射胃复安针mg足三里穴位注射止吐。:补服药物(奥施康定mg)、因“体检发现十二指肠占位”行胰十二指肠切除术:十二指肠乳头粘液腺癌FOLFOX方案化疗及腹部适形放疗。复查CT:右肝、双肺、纵膈转移 替吉奥胶囊口服化疗疗程因肝功能异常停药。、患者口服奥施康定片mgqh上腹部胀痛NRS:分服药后有轻度恶心无呕吐无头晕无谵妄无便秘无皮疹及皮肤瘙痒。KPS:分病情稳定带药出院随访。

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