【模板】投融资项目自然人股东、董监高调查表-锦天城20141204

自然人股东、董事、监事、高级管理人员 调  查  表 先生/女士： 上海市锦天城律师事务所接受[请填入委托方名称/姓名]委托，指派律师对公司进行法律尽职调查。现特向您核查截至本调查表签署日以下情况，请您如实填写本调查表并提供有关材料。如您提供的材料为副本或复印件的，须在副本或复印件上注明“该副本与正本一致”或“该复印件与原件一致”的字样并请您签名确认。 1、请您填写以下基本信息，并提供您现行有效的身份证件 （包括居民身份证、护照等，子女要填满18周岁的）。 姓名   曾用名   性别   民族   出生日期 年 月 日 国籍   拥有哪些国家或地区的长期居留权   身份证上登记的住所   现住址   身份证号码   最近五年的工作经历 工作期间 工作单位或兼职单位 职务                                         与本人关系密切的家庭成员基本信息 亲属关系 姓名 身份证号码 工作单位 职务 持有公司股权比例 父亲           母亲           配偶           子女                               兄弟姐妹                                                               2、目前，您是否持有公司的股权？（请在括号内打“√”表示） 是（  ）        否（  ） 若是，请填写下列信息： 您在公司的认缴出资额：    万元，占公司现有股权的比例为：      %。 若否，则您无需填写本调查表第3、4、5条 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 。 3、目前，您所持有的公司股权是否存在权属纠纷或潜在纠纷？（请在括号内打“√”表示） 是（  ）        否（  ） 若是，请 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 有关股权权属纠纷或潜在纠纷的具体情况，并提供相关材料。 4、目前，您所持有的公司股权是否存在质押、抵押、担保、冻结或其他权利限制等情形？（请在括号内打“√”表示） 是（  ）        否（  ） 若是，请说明具体情况，并提供股权质押合同及其担保的主债务合同、股权质押登记 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 及其他相关材料。 5、您目前所持有的公司股权是否为自有股权？（请在括号内打“√”表示） 是（  ）        否（  ） 若否，请说明具体情况（包括但不限于：受何人委托、以何种方式代他人持有公司的股权，委托、信托持股期限，有无办理委托、信托持股登记手续等），并提供委托人的身份证件或营业执照、委托持股合同、信托合同及其他相关材料。 6、您是否存在以委托持股、信托或其他方式通过他人持有的公司股权之情形？（请在括号内打“√”表示） 是（  ）        否（  ） 若是，请说明具体情况，并提供委托持股合同、信托合同及其他相关材料。 7、目前，您在公司担任      （职务）。除此之外，您是否还在其他单位担任职务？（请在括号内打“√”表示） 是（  ）        否（  ） 若是，请您如实填写下表： 任职单位名称 该单位经营范围 （或主营业务、主要产品） 您担任的职务及是否在该单位领取薪酬 该单位是否为公司的客户或供应商                                                                                         8、如您担任公司的董事、监事、高级管理人员职务的，请您确认：您是否存在下列情形： （1）不符合法律、行政法规和规章规定的任职资格；（2）被中国证券监督管理委员会（以下简称“中国证监会”）采取证券市场禁入措施尚在禁入期的；（3）最近36个月内受到中国证监会行政处罚，或者最近12个月内受到上海、深圳证券交易所公开谴责；（4）因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案调查，尚未有明确结论意见。（请在括号内打“√”表示） 是（  ）        否（  ） 若是，请说明具体情况，并提供相关材料。 9、目前，您是否投资控股、参股除公司以外的其他法人或者其他组织？（请在括号内打“√”表示） 是（  ）        否（  ） 若是，请您如实填写下表： 您投资控股、参股的 法人或其他组织名称 该单位经营范围 （或主营业务、主营产品） 您的持股比例 该单位是否为公司的客户或供应商                                                                                         注：如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5%，并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。 10、目前，与您关系密切的家庭成员（包括本表第1条所列您的配偶、子女、父母、兄弟姐妹等）是否投资控股、参股除公司及其控股子公司以外的其他法人或其他组织？（请在括号内打“√”表示） 是（    ）        否（    ） 若是，请您如实填写下表： 家庭成员姓名 与您的关系 所投资的法人或 其他组织的名称 该单位的主营业务 该成员的持股比例 该单位是否为公司的客户或供应商                                                                                                                                     注：如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5%，并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。 11、您与公司的其他自然人股东、董事、监事、高级管理人员和核心技术人员之间，是否存在父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等亲属关系或三代以内的其他直系、旁系亲属关系？（请在括号内打“√”表示） 是（  ）        否（  ） 若是，请您如实填写下表： 姓 名 与您的关系 持有的公司 股权比例 担任的职务                                                                 12、目前，您是否存在以下情形：(1)负有数额较大的到期未清偿债务；(2)未偿还经法院判决、裁定或仲裁机构裁决应当偿付的债务；(3)被法院、检察院、公安机关采取强制措施；(4)受到仍然有效的法院判决、裁定或仲裁机构裁决的限制？（请在括号内打“√”表示） 是（  ）        否（    ） 若是，请您说明具体情况，并提供相关材料。 13、目前，您是否存在可以预见的或者尚未了结的诉讼（含刑事诉讼、民事诉讼、行政诉讼）、仲裁或行政处罚案件？（请在括号内打“√”表示） 是（  ）        否（    ） 若是，请说明具体情况（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁机构的名称、提起诉讼或仲裁的日期、案件当事人和代理人、案由、诉讼或仲裁请求、可能出现的处理结果或已生效法律文书的主要内容、正在进行行政调查的政府机关名称、行政处罚案件情况等），并提供相关材料（包括但不限于起诉状、判决书、裁定书、裁决书、调解书、行政处罚决定等）。 本人郑重声明并承诺：本人填写的以上内容以及本人提供的全部材料均是真实、准确、完整的，不存在任何虚假记载、误导性陈述或者遗漏；本人提供的材料上的签字、印章均是真实的，不存在伪造或变造签字、印章的情形；本人提供的有关材料的副本或复印件与正本或原件是一致的。本人愿意对此承担法律责任。 特此确认！ 确认人签名：          日期：      年  月  日