血清降钙素原在AECOPD抗感染治疗中的应用价值
【摘要】目的 探讨血清降钙素原(procalcitonin,PCT)在慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD )抗感染治疗中的应用价值。方法 选取2013年9月至2016年9月我科收治的264例 AECOPD患者,随机分为PCT 组和对照组。比较两组患者抗生素的使用率、抗生素使用时间、住院时间、二重感染、呼吸机辅助通气、死亡率和临床有效率等指标。结果 PCT组患者抗生素使用率50.76%,显著低于对照组(78.03%),差异有统计学意义(χ2=4.242,P =0.000);PCT组抗生素平均使用时间短于对照组[(6.2±2.4)d vs. (11.5±3.6)d],差异有统计学意义(t=5.243,P =0.000);PCT 组患者平均住院天数为 (9.3±2.7)d ,相比对照组的(17.7±4.3)d 更短(t=3.861,P=0.000)。PCT组和对照组:白细胞计数、二重感染发生率、呼吸机辅助通气例数、死亡率、临床治疗有效率差异均无统计学意义。结论 PCT可作为指导 AECOPD抗生素使用的一项重要指标,提高抗生素的合理使用,降低二重感染,减少住院时间。
【关键词】 降钙素原;慢性阻塞性肺疾病急性加重期;抗生素
【Abstract】 Objective To explore the Anti-infection value of serum procalcitonin(PCT)for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD).Methods 264 cases of patients with AECOPD were randomly divided into two groups,each group of 132 cases.Patients in control group received antibiotics according to physician’s decision.The PCT group was treated with antibiotics according to serum PCT levels,antibiotic treatment was applied when PCT level >0.25 ug/L and was discouraged when PCT level<0.25ug/L.The antibiotics usage rate,length of antibiotic exposure,length of hospital stay,double infection,assisted mechanical ventilation,mortality and clinical effective rate were compared between two groups.Results The clinical effective rate of PCT group was 89.40% ,compared with the control group(90.15%),there was no statistically significant difference( 2.875,P=0.212).The ratio of antibiotics usage in PCT patients was significantly lower than control group(50.76% vs 78.03%,χ2=4.242,P =0.000).Average time of antibiotics use were shorter in PCT treatment group than in control group[(6.2±2.4)d vs(11.5±3.6)d,t=5.243,P =0.000].The length of hospital stay of PCT group was shorter than in control group[(9.3±2.7)d vs.(17.7±4.3)d,(t=3.861,P=0.000)].There were no difference in white blood cell count[(7.8±3.1)vs.(8.1±2.4),t=1.878,P=0.087],double infection incidence(7.58%vs.6.06%,χ2=3.051,P=0.102),assisted mechanical ventilation cases(17cases vs.19cases,χ2 = 0.256,P=0.098)and mortality(0.76%vs.0%,χ2=0.325,P=0.118) between the two groups.Conclusion PCT level could be used as an appropriate indicator to guide antibiotic therapy in patients with AECOPD,which can effectively reduce the irrational use of antibiotics,the double infection and the length of hospital stay.
【Key words】procaicitonin;acute exacerbation of chronic obstructive puimonary disease;antibiotics
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD )简称慢阻肺,是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。慢阻肺患者每年约发生0.5~3.5次的急性加重,慢阻肺急性加重(AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素,也是慢阻肺患者医疗费的主要支出部分。引起 AECOPD的主要诱因是呼吸道感染,但确定感染源的类型仍相当棘手,且约1/3 的AECOPD 原因不明,因此AECOPD是否应用抗菌药物仍存在争议[1]。早期识别AECOPD的原因对患者治疗及预后极其重要。针对细菌感染引起 AECOPD 的患者使用抗生素是合理有效的,但如何准确区分患者是否需要使用抗生素成为一大难题。许欣宜等[2]人研究表明,血清降钙素原(procaicitonin,PCT)水平对全身细菌感染诊断具有良好的敏感度和特异度,且研究显示PCT值在非感染组未升高,在全身细菌感染时升高,两者之间具有统计学意义。这就使得其在鉴别细菌感染时具有重大价值。本研究通过观察检测血清 PCT 水平后使用抗生素的患者与常规使用抗生素患者的临床疗效,为临床诊断 AECOPD治疗及病情的评估提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选取2014年9月至2016年9月我科收治的 AECOPD患者264例为研究对象 ,其中男138例,女126例,平均年龄(54.0±9.6)岁。AECOPD的诊断参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》标准。将研究对象随机分为PCT组和对照组:PCT组132例 ,其中男68例,女64例,平均年龄(54.3 ±10.4 )岁;对照组132例,其中男67例,女65例,平均年龄 (53.7±9.8)岁。排除标准:①入选时急性加重期病程已≥5d;②确诊患有肺炎、其他慢性呼吸道疾病;③呼吸系统外的其他细菌感染;④近1个月内使用过抗生素者。两组患者性别构成、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05) 。
1.2 方法:两组患者均由医生根据临床症状给予相应的对症治疗,在常规治疗的基础上,PCT组患者于住院时检测血清PCT水平,之后每隔一天都检测一次血清 PCT 水平,当PCT≥0.25μg/L时给予抗生素治疗,PCT<0.25μg/L 时不使用或者停止使用抗生素。观察两组患者使用抗生素的使用率、使用时间、白细胞计数、临床有效率等。根据患者的临床症状、体征的改善情况进行疗效评价。显效:经过治疗后,患者 咳嗽、咯痰、呼吸困难症状基本消失,肺部听诊未闻及明显干湿性哕音;有效:经过治疗后,患者咳嗽、咯痰、呼吸困难症状显著好转,肺部听诊仅闻及少量干湿性啰音;无效:经过治疗后 ,患者咳嗽、咯痰、呼吸困难症状未见明显好转,肺部听诊可闻及明显的干湿性啰音[3],总有效率为显效及有效人数之和与总人数之比。
1.3 统计学方法:采用 SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料以(X±S)表示,两组间比较采用t检验;计数资料以率表示,组间比较使用χ2检验。以 P <0.05为差异有统计学意义 。
2 结 果
两组患者治疗情况比较 :PCT 组抗生素使用率(50.76%) ,抗生素使用时间 (6.2±2.4)d、住院时间(9.3±2.7)d均明显低于对照组 (78.03%,11.5±3.6d,17.7±4.3d ) ,两组相比差异有统计学意义 (P<0.05 )。两组白细胞计数、二重感染者比例、呼吸机辅助通气者比例、死亡者比例相比差异无统计学意义 (P>0.05 )。见表 1。
表1:两组患者治疗情况比较
组别
n
使用抗生素
抗生素使用时间(d)
住院时间(d)
白细胞数
二重感染
呼吸机辅助通气
死亡
PCT组
132
67(50.76%)
6.2±2.4
9.3±2.7
7.8±3.1
10(7.58%)
17(12.88%)
1(0.76%)
对照组
132
103(78.03%)
11.5±3.6
17.7±4.3
8.1±2.4
8(6.06%)
19(14.39%)
0(0%)
统计值
-
4.242
5.243
3.861
1.878
3.051
0.256
0.325
P值
-
0.000
0.000
0.000
0.087
0.102
0.098
0.118
两组治疗后总体疗效对比:PCT 治疗组的总有效率为89.40% (118/132),虽高于对照组的 90.15%(119/132) ,但两组比较差异无统计学意义 ( χ2=2.875 ,P=0.212)。见图1。
3讨论
慢阻肺是一种以气流阻塞为显著特征的呼吸系统疾病,AECOPD是慢阻肺患者在较短时间内症状加重,典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性,严重者会出现全身不适、发热甚至意识障碍等。AECOPD对患者的生活质量、疾病进程和社会经济负担产生严重的负面影响。然而,AECOPD患者是否抗菌治疗仍存在争议,目前国内的专家共识给出的抗菌治疗指证均建立于患者的症状基础之上,缺乏实验室客观依据作为支撑。作为抗菌治疗比较确切佐证的病原学培养由于其通常在48小时后才能有结果,细菌培养存在可行性及送检标本的质量 、检验人员操作是否规范等问题,使得AECOPD初期抗感染治疗与否仍是以临床症状为主要评价标准。
PCT是一种由甲状腺细胞产生的糖蛋白,是血清降钙素的前体物,无激素活性,体外稳定性好,正常健康人几乎检测不到,病理状态下PCT在细菌毒素和炎症细胞因子的刺激下由甲状腺的C细胞产生,肺内分泌细胞也有少量分泌[4]。目前研究认为PCT是全身性细菌感染的一种新型生物标志物,其具有较高敏感性和特异性,和C反应蛋白、白细胞计数、红细胞沉降率相比,其对细菌性感染所具有的灵敏度以及特异度明显偏高[5,6]血清 PCT就是一种有效判定患者是否出现早期细菌感染指标[7]。在细菌感染6h后PCT含量出现爆发性升高,并随着感染程度的加重PCT含量持续升高,使得 PCT 的含量与感染的严重程度呈正相关[8]。国内外多项研究将 PCT> 0.25ug/L 作为提示细菌感染的临界点[9]。虞意华等[10,11] 研究显示,参照 PCT水平的抗菌治疗
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在当今抗菌药物过度应用的情况下有重要的临床和经济学意义。本研究通过检测AECOPD患者的血清PCT水平,评价 PCT 对慢性阻塞性肺疾病急性加重期的诊疗价值 。
在本研究中,我们将PCT是否大于0.25 g/L作为是否使用抗生素的截断值。研究结果显示PCT组抗生素的使用比例显著低于对照组(50.7%vs78.1%),这与王巍等[12]人的研究结果具有一致性,均间接提示在临床日常治疗AECOPD时,可能存在抗生素的过度应用。而PCT组抗生素的使用率为50.7%,这与AECOPD加重因素中细菌感染所占比例约为50%相近[13],提示该组抗感染治疗更符合实际细菌感染情况。
该研究结果显示PCT组抗生素使用时间及住院时间均低于对照组,差异具有统计学意义,而两组在二重感染、呼吸机使用率、死亡率及治疗有效率上均无统计学意义,这说明根据PCT水平可减少抗生素的不合理使用,缩短住院时间,这与其他研究结果具有一致性[14]。研究结果显示,两组间白细胞数无统计学差异,而抗菌药物使用率有明显差异,提示临床上单纯依靠白细胞数辅助指导抗感染治疗存在误治。这也与Limper等的研究结果具有一致性,其研究证实传统的生物标志物(C 反应蛋 白、白细胞、红细胞沉降率)没有足够的敏感性和特异性来指导治疗方案[6]。本研究中,两组间二重感染、呼吸机辅助通气机率、死亡机率及治疗有效率间无统计学差异,提示应用PCT辅助指导AECOPD患者的抗感染治疗是安全的。
本研究结果表明,降钙素原可以准确有效地指导AECOPD的抗感染治疗,减少抗菌药物滥用及缩短住院时间。这与众多研究结果一致[11,14,15]。回顾文献,我们指出降钙素原指导AECOPD抗生素使用时有更多的优点,因为大多数炎症标志物会受到糖皮质激素或非甾体消炎药的影响,但降钙素原几乎不受影响。此外,C反应蛋白和其他生物标志物在某些并发症(如系统性红斑狼疮、炎症性肠病 、痛风和斯蒂尔病 )可能会升高,而降钙素原在这些情况下不受影响[16]。然而,我们也应该认识到无论任何辅助检查指标均具有其局限性,比如降钙素原测量可能出现假阳性或假阴性的结果、不同病原体可能会导致降钙素原水平上调、一些局部细菌感染可能不会使降钙素原水平发生明显变化、抗生素预处理可能会对降钙素原水平产生一定的影响、某些特殊情况(如 自身免疫疾病、严重创伤后、某些并发症、心源性休克和无细菌感染的系统性炎症等) 降钙素原可能被检测到等。且到目前为止,虽然有足够的证据支持降钙素原指导抗生素降级治疗,但指导抗生素升级治疗仍不确定[17]。我们仍需在临床中不断探索研究降钙素原在抗感染治疗中的实际临床价值,以期更好地指导、服务临床工作,减少病人负担,使临床诊疗工作进一步精准化。