高血压合理用药系列问答之特殊病症处理

高血压合理用药系列问答之特殊病症处理 中国医学科学院阜外心血管病医院国家心血管病中心顼志敏 一、回顾四个问题 (一)如何调节达标的快慢 达标的快慢根据病人的危险性,如果是中青年就要稍快一点,如果是住院病人、专家门诊也要尽快,但是还应该做到达标没有风险,有的人低血压特别明显或年老体弱者,要缓慢达标,控制在几周内。 (二)如何保持达标后的效果 达标后要维持相当稳定的一段时间,不能一达标就减药,不达标就加药。已经达标的要稳定一定时间。当降得过低时,要适当减药,减药的原则是把半衰期短的、保护心脑血管效果最差的去掉,把最好的药保留下来。有的人虽然血压目标正常,但是由于降得过快出现头晕不适,这时要和病人解释,是因为原来的血压过高,如果你的症状不太明显,风险又很少,过两天就可以适应。有的人降得过快,出现明显的不适而又有一定的风险,可以适当的把原来的药减一减,过两天稳定了再加上去,这就是分阶梯的用药。用这个方案时一定要和病人说清楚,这是初步试用,摸索着进行调药。例如半年之内用利尿剂加一个沙坦,半年后用利尿剂血压还低,又减半片,这有两个可能性,第一是改善生活方式,慢慢效果越来越好;第二是 RAB 药用着用着效果就不好了,需要加药。所以大家一定要把握药效学。 (三)平稳用药 只要血压一平稳,尽量维持一年、半年不要调药。 (四)调药一定要有理由 调药一定要有理由,要有规矩。如果用一片药能维持病人理想状态 120/80mmHg ,病人想减半片,这是不行的,因为循证医学的证据,半片和一片保护心脑血管病的效果是不一样的,虽然降压都能降下来,但是一片的保护作用大,药理学上称为量效关系。随着剂量的增加效果会增大,这是剂效关系和量效关系。 二、如何避免或处理常见的抗高血压药物的不良反应 (一)目前指南上所推荐的五大类降压药,都有不同的特点及不良反应 目前指南上所推荐的五大类降压药,都有不同的特点及不良反应。用药原则应扬长避短、优势互补、缺点抵消、效率提高,是临床医生技术高超很重要的一个方面。本人认为分为四大类: RAS 拮抗剂、钙拮抗剂、利尿剂、β阻滞剂。有人认为不要为了降血压而用β阻滞剂,如果高血压合用需要用β阻滞剂,比如合并心衰、心梗的预防,不能独用,大部分病人需要两种或两种以上合用才能给药,这称为强适应证。 (二) RAS 拮抗剂不良反应 二级高血压可以联合应用,如一加一模式,二加一模式。如果是一级高血压可以使用单药,但是要注意疗效和副作用。 ACEI 常见咳嗽,干咳,咽痒,无痰,大部分是普利类,尤其是最早期的卡托普利,根据我国报道 20%-30% 的病人有咳嗽,咪达普利的咳嗽率比卡托普利明显减少。此外,还可以出现血管神经性水肿,喉头水肿是很危险的,很容易窒息呼吸困难。 ARB 沙坦类,包括氯沙坦、替米沙坦,副反应比 ACEI 少,不良反应非常少,并且使用 ACEI 出现咳嗽时可用 ARB 代替。沙坦类极个别出现少见的血管神经性水肿。 两种药的禁忌证:严重肾功能不全,肌酐超过 3-4mg/dl ,高钾血症(血钾超过 5.5 以上),双侧肾动脉重度狭窄,妊娠。 (三) CCB CCB 的不良反应较轻,无绝对禁忌证。常见的不良反应是踝部 / 下肢水肿,若轻微可不用处理,如明显可合用小剂量利尿剂对抗,可以减轻水肿和降压。不良反应是有些人可出现齿龈增生,使用 CCB 几年后牙龈变得非常厚,但是出现率非常低,不到千分之一。 (四)利尿剂 小剂量( 12.5-25mg/d )氢氯噻嗪不干扰糖脂代谢,大剂量( >50mg/d )可能一定程度干扰糖脂代谢,加重高尿酸及痛风,还可能引起低血钾征。所以,一定要注意大剂量的噻嗪类利尿剂的不良反应。 RAS 拮抗剂是保钾的,对血钾升高有一定的作用,正好抵消低 血钾,改善代谢,可减少尿酸。有时可以合用螺内酯 / 钾片防止低钾,但正常饮食者 12.5 mg /d 氢氯噻嗪不会低钾。若合并痛风或对磺胺类药物过敏,可用襻利尿剂代替氢氯噻嗪。 (五) Beta 阻滞剂 常见的是β 1 ,常见心跳慢,个别患者大剂量时影响男性性功能。 HR 过缓 ( <50bpm )、血压过低( <90 / 60mmHg )以及支气管哮喘者忌用。与 Alpha-Beta 阻滞剂卡维地洛相比, Beta1 阻滞剂降心率明显、而降压弱些,若无强适应证,单纯降压可用卡维地洛降幅更大些。 三、高血压急症如何诊断与急救 (一)病例资料 高血压患者, 58 岁,阵发性心前区痛 3 年,加重 5 日。活动时心前区痛,每次 3 ~ 10min ,休息含服 NTG 可缓解,近 5 日在劳力 / 休息时均发作,每次 5 ~ 20min 。病人高血压 20 年,最高可达 180/110mmHg ,正服复降片 2 片, Bid ,查体: BP190/ 110 mmHg , HR 92 bpm 。 1 年前 UCG:LV 肥厚,舒功降低。入院后心电和血压监测,心绞痛发作时 BP 升高至 220/120mmHg ,并且 HR108bpm 。 ECG V1-4 ST 抬高 0.2 ~ 0.3Mv , T 波高尖几 min 。入院诊断:( 1 )高血压急症: 3 级,极高危;( 2 )冠心病不稳定性心绞痛,混合型。 硝普钠的半衰期为 20-30 秒,达到一定的量可以加药,每 5-10 分钟加 5-10 微克,从 25 m g/min 始,至 75 m g/min , 2 小时后降到安全水平 160/100mmHg 。静注地尔硫卓 2 次, 10mg /3min/ 次,间隔 20 分钟,心率降到 80bpm ,地尔硫卓既减慢心率又扩张冠状动脉,减轻痉挛。口服美托洛尔 25mg Bid ,消心痛 15mg Q6h ,阿司匹林 ( BP<160/100 mmHg 时) 0.1 Qd ,地尔硫卓 30mg Q6h ,卡托普利 25mg tid ,氨氯地平 5mg Qd ,辛伐他汀 20mg QN 。用药长短搭配,卡托普利是短效的,氨氯地平是长效的。 入院 48 小时后:心绞痛减少 / 消失,美托洛尔半衰期是 6-8 小时。第 3 日,美托洛尔加至 50mg Bid 。第 4 日, BP130/80mmHg , HR68 bpm ,硝普钠渐减至次日停用。一定要上午停药,医务人员好观察,停了以后万一有变化,可以随时增加,避免晚上停药。入院第 2 日 BP 降至 150/90 mm Hg 时,始用低分子肝素依诺肝素 60mg Q12h 。 入院一周:择期冠脉造影: LAD 近中 90% ~ 99% 节段性狭窄, LAD 远接受 RCA 及LCX 的侧枝循环供血,说明节段性狭窄很长时间,虽然堵了但有侧枝循环供血,因当时不适合介入治疗及搭桥术,故药物治疗,出院随访。 (二)讨论 1. 讨论一 患者 BP 190/110mmHg ,诊为高血压 3 级,伴不稳定心绞痛,属高血压急症,极高危。 心绞痛发作时 ECG V1-4 ST 抬高,为变异性心绞痛,可与劳力型混合存在,其血管痉挛部位不但见于偏心病变对侧,而且也可位于狭窄病变两端交接处。 2. 讨论二 高血压急症:血压急剧升高,伴重要靶器官进展性损伤,且需急诊快速处理的临床紧急情况。急需静脉用药,动态干预,综合调控。即速降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量,有效保护心、脑、肾。 3. 讨论三 在用急救特效疗法时,别忘了配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧(早期时)等一般疗法,注意去除病因和诱因。严密监测血压,心率及心肌缺血情况,一边评估再灌注疗法的必要性,一边启用冠心病强化治疗的 ABCDE 疗法。 4. 讨论四 待 BP 降至安全水平( <150/90 mmHg ),再始用抗血小板 / 抗凝药,以免增加脑出血。静脉与口服抗高血压药物同步应用,合理交替,科学配伍,平稳过渡。抗高血压、抗冠状动脉痉挛及抗缺血三管齐下,提高治疗效率。 5. 讨论五 病情平稳后,规范二级预防用药,配合非药物疗法。目前指南推荐: 1 小时使平均动脉压( 1/3 SBP+2/3 DBP )迅速下降 <25% , 2-6 小时内将 BP 降至安全水平,一般 <160/100mmHg 。后 24-48 小时逐步降压达标。但急性脑卒中和主动脉夹层例外。 四、如何控制顽固性高血压 有 3%-5% 的病人高血压病人使用二个药甚至四个药都不能控制血压,尤其是用了利尿剂,其余两个药都用到足量还是控制不好,这样的情况称为顽固性高血压。 (一)病例资料 患者男, 48 岁, HT10 余年,最高三级 220/120 mmHg ,无症,未规律用药,否认他病史,烟 20 年,父有 HT 脑出血史。住院了还 BP180/120 mmHg 。 ECG : LV 高电压,心超: LV 舒功减退, IVS 13 mm , PW 12 mm 。尿蛋白( + ),心肺均受损。血脂血糖均在正常范围内。这是高血压 3 级高危。 (二)处方 加药采用二加一模式,用厄贝沙坦氢氯噻嗪片 150 mg +12.5mg Qd ,起效快,中效拮抗剂尼群地平 10 mg tid ,起效也快。 1 周后加用阿司匹林 100 mg Qd , 4 周时 BP160/100 mmHg ,加安体舒通 20mg Qd ,辅助的效果,正好优势互补。用 2 周后 BP150/90 mmHg , HR72bpm ,加卡维地洛 12.5mg Bid ,效果还是不佳。加了第五种药加卡维地洛 12.5mg Bid ,但是该药有阿尔法作用,降压效果非常好。 2 周后 BP 达标 130/80 mmHg , HR 60bpm ,长期治疗, BP 一直平稳。 (三)分析 1. 患者中年男性、 3 级高危 HT ,合并 LV 肥厚、吸烟等危险因素,故降压目标应小于 120-130/80 mmHg 。 2. 开始用药时, 3 种以上降压药 4 周未达标,所以对高血压常规治疗是不敏感的, 3 种以上药物(包括利尿剂)足量、足程治疗后,血压仍不达标,称为顽固性高血压。多用几个药协同作战,这样保护更好。 3. ARB 的强适应证最多,故厄贝沙坦为本方主药,最佳配角为双氢克尿噻,两者合用效果可翻倍。厄贝沙坦还具有改善左心室肥厚、减少蛋白尿、一定程度的改善糖脂代谢的作用,长效、高效保护心脑肾靶器官。 4. 目前优选推荐单片固定剂量的复方剂型,既优化、简化降压 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 ,又可提高疗效和顺应性。 5. 患者中年、血压太高、病程较长、未规律用药,故起始需三联用药,以尽快达标、尽快保护。如果年龄较大、体弱多病、有脑肾动脉严重狭窄患者,用药及加量不必像本方那样太“强烈”。 6. 该患者达标后,长期维持摸索好的方案,少花钱、低风险、多获益。 五、晨峰高血压的科学处理 (一)病例 男, 56 岁,职员。高血压 15 年,最高 BP200/120 mmHg ,正服:复降片 1 片, Qd ;硝苯地平(心痛定) 10mg , Tid ;阿替洛尔(氨酰心安) 12.5 mg , Bid ; BP 波动,尤晨起时明显: 160-150/100-90 mmHg ;心超 LV 肥厚 : IVS 及 PW 均 13 mm ,空腹Glu6.5 mmol/L ,尿蛋白( + ),烟 20 年, 20 支 / 日,大量饮酒。诊断为高血压 3 级、极高危。 (二)治疗 调整药物治疗,采用二加一模式。阿司匹林 100 mg , Qd ;选了一个半衰期最长的沙坦类药物替米沙坦 80 mg , Qd ,早服;再加一个最佳配角氢氯噻嗪(双氢克尿噻) 12.5 mg , Qd ;氨氯地平 5 mg , Qd ,氨氯地平的半衰期能达到 50 个小时,因晨峰仍控制不好,因为病人代谢比较快。 2 周后改为错时用药,早上用替米沙坦加双氢克尿噻,晚睡前用 11 点用氨氯地平,晚上正好氨氯地平 6-12 个小时起效,正好第二天 5-6 点是高峰,在高峰将血压降下来。 3 周后 BP120/80mmHg ,随访 1 年平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食,减体重及加强运动等生活方式改善,血糖 5.6 mmol/L ,尿蛋白( - ),戒烟、限酒。 (三)病例分析与点评 1. 极高危者,应用证据多、耐受好的最长效的 ARB 和 CCB 、疗效 24hr 、降低晨峰BP ,又减轻 LV 肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿,替米沙坦在肾排比例约 1%-2% ,还可激活 PPAR γ (30%) ,改善血糖、脂代谢。近年,沙坦( ARB )类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。 2. 小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用,对血糖和血脂的影响很小。但是地平与利尿剂合用不常推荐,其效果不如 ACEI/ARB 与利尿剂合用。前者合用更激活交感神经和 / 或RAAS 系统;而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。 3. 血压难控制,三联用药。注意:国际上的固定剂量的复方降压药多数为两药配伍;而国内老复方剂多四药以上,且品种老化,国际指南已不推荐。因此,可选最新的、最合适的指南推荐用药,并据个性化配伍出新的复方。 4. 指南早强调,不用短效硝苯地平来控制血压,因它对心血管高危者长期预后有害。阿替洛尔虽比安慰剂能更多地降低血压及心血管事件,但比其他 BB 和 / 或 ACEI/ARB 的疗效较差。可参考英国高血压协会 2006 年指南,除非必须,建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。我们一定要优化、简化、人性化用药,这是未来高血压的方向。 5. 合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或发展。这尤其对中国的高血压患者更重要,据 2007 中国血脂指南,高血压 + 高血脂相当中危病人,即一个高血压就相当于 3 个危险因素。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。 6. 值得强调,降压治疗达标的同时,还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到了理想水平。换句话说,对心血管病的中高危人群,应该提倡“五达标”,即全面控制心血管病的多重危险因素。