成都市中小学在校学生健康检查
表
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学校名称：
学校所在地： 区（市）县 乡镇/街道
学校机构代码：
学校类别：□ 0城 1乡
年级：
班级：
家庭地址：
姓名：
性别：
年龄： （或出生： 年 月 日）
医保号：□□□□□□□□□□□□
身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
既往病史
医师签名
一般情况
血 压 mmHg
心 率 次/分
脉 率 次/分
医师签名
胸 围 cm
腰 围 cm
肺活量 ml
体 重 kg
身 高 cm
BMI kg/m2
内科
心
医师签名
肺
肝
脾
外科
头部
医师签名
颈 部
胸 部
脊 柱
四肢关节
皮 肤
淋巴结
五官科
裸眼视力
左 右
矫正视力
左 右
医师签名
沙 眼
结膜炎
耳鼻喉
口腔科
龋 齿
医师签名
d
m
f
D
M
F
牙周组织
辅
助
检
查
空腹血糖 * mmol/L
或随机血糖 * mmol/L
医师签名
结核菌素（入校新生）
检查结果 （附检查单）
血常规* （附检查单）
尿常规*
检查结果 （附检查单）
谷丙转氨酶 *
检查结果 （附检查单）
胆红素*
检查结果 （附检查单）
心电图*
检查结果 （附检查单）
腹部黑白B超 *
检查结果 （附检查单）
结核菌素试验*
检查结果 （附检查单）
两对半检查 *
检查结果 （附检查单）
其他检查*
检查结果 （附检查单）
体检结论：
体检机构签章：
注意：1.* 是学生自愿自费仅供选择的实验室检查项目； 2.肺活量须对小学一年级至
高中
高中语文新课程标准高中物理选修31全套教案高中英语研修观课报告高中物理学习方法和技巧高中数学说课稿范文
所有学生测量；3.结核病筛查按照《成都市卫生局成都市教育局关于明确学校结核病筛查有关事宜的通知》规定执行。
浙公网安备 33021202002483