D-二聚体在下肢深静脉血栓溶栓治疗中的指导作用

D-二聚体在深静脉血栓溶栓治疗中的指导作用 任庆帅1,张小勤,孙建明,陈以宽2    （400010  重庆，重庆医科大学附属第二医院血管外科） [摘要]  目的  探讨D-二聚体在下肢深静脉血栓形成溶栓治疗中的指导作用。方法  回顾性分析我院2009年1月至2012年1月184例下肢深静脉血栓形成患者临床资料,分析血浆D-二聚体的变化与下肢深静脉血栓溶栓治疗效果之间的关系。结果  首次应用尿激酶后D-二聚体较溶栓前有显著升高的患者,继续使用尿激酶,治疗效果较好;应用尿激酶后D-二聚体无显著增高的患者,继续使用尿激酶,远期疗效无显著优势。结论  对于下肢深静脉血栓形成的患者,可通过监测D-二聚体水平评估溶栓治疗的必要性。 [关键词]  下肢深静脉血栓形成；D-二聚体；溶栓治疗 [中图法分类号]                [文献标志码]  A The role of D-diamer in directing thrombolytic therapy of deep vein thrombosis Ren Qingshuai, Zhang Xiaoqin, Sun Jianming, Chen Yikuan （The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing，400010，China） [Abstract] Objective: To explore the role of D-diamer in directing thrombolytic therapy of deep vein thrombosis. Methods: Retrospective analysis of clinical data was performed in 184 cases with deep venous thrombosis in our hospital from January 2009 to January 2012.The relationship was analysed between treatment effect and the D-dimer level peri-thrombolysis. Result: When thrombolytic therapy continued, the treatment effect was better for DVT patients whose D-dimer was significantly increased after the initiating thrombolytic agents. However, no significant advantage was observed for patients whose D-dimer was not increased significantly. Conclusion: D-dimer can be used to evaluate the necessity for thrombolytic therapy of patients with deep venous thrombosis. [Key words] Deep venous thrombosis, D-dimer, Thrombolytic therapy [基金项目]  国家自然科学基金（81270398）；重庆市卫生局      （2012-2-025） [通讯作者] 陈以宽，E-mail: cyikuan6688@yahoo.com.cn 下肢深静脉血栓形成(lower extremity-DVT)是临床上常见的血管外科疾病,急性期可并发肺栓塞,严重可导致患者死亡;慢性期则导致血栓形成后综合症(post-thrombosis syndrome, PTS),严重影响生活和工作能力。近年其发病率及致死率逐年增高,引起国内外学者的广泛重视。临床及时、有效、合理地治疗DVT显得十分的重要。 深静脉血栓形成最主要的是抗凝治疗,其次为溶栓治疗。2012年美国胸科医师学会ACCP抗栓治疗指南(第9版)中指出:抗凝治疗为强烈推荐,置管溶栓为普通推荐,系统溶栓为一般建议[1]。临床上常用的溶栓药物如:尿激酶、链激酶、rt-PA等, 只对新鲜静脉血栓有效,静脉血栓的最终吸收、溶解主要依赖于机体本身的慢性自然溶解机制[2]。溶栓可显著增加抗凝治疗过程中的严重出血风险[3-4],同时对预防PTS发生尚不明确。因此溶栓治疗对于下肢深静脉血栓形成患者治疗的必要性存在着一些争议[3]。 血浆D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一,为纤溶过程中特有的代谢物。D-二聚体对DVT的敏感性可达94%～99%[5]。DVT的患者D-二聚体水平的高低可直接反映体内纤溶系统的状况[6],但就目前尚少见关于D-二聚体指导DVT溶栓治疗的相关报道。本研究          1 材料与方法 1.1 临床资料 回顾性分析我院2009年1月至2012年1月184例早期(包括急性期和亚急性期)下肢深静脉血栓形成患者临床资料,均为住院患者,治疗前血管彩色多普勒超声或静脉造影提示下肢深静脉血栓形成。临床症状出现在急性期(14 d以内)138例,亚急性期(15～30 d)46例。男性97例,女性87例,平均（42.2±0.5）（21～76）岁。左下肢157例,右下肢27例。术后102例,产后23例,恶性肿瘤12例,应用止血药11例,无明显诱因26例。纳入 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 :初次发病,无难控制高血压，无严重肝肾功能损害，近期无出血疾病史及２周内无手术史等抗凝溶栓禁忌,未采取置管溶栓及介入治疗的患者,发病前无患肢疼痛及行走困难，患者纤维蛋白原在治疗期间>1.0g/L[7]。 1.2  分组 本组病例入院后立即查血浆D-二聚体并给予尿激酶4 000 U/kg,2 h内经足背静脉匀速泵入后,再次复查血浆D-二聚体。A组:入院时D-二聚体即升高,复查后较之前再次增高者(增高幅度大于1倍)[8]。其中继续应用尿激酶者,归为A1组,共32例；停止使用尿激酶者归为A2组,共23例。B组:入院时D-二聚体增高,复查后较之前未再显著增高者。其中继续应用尿激酶者,归为B1组,共31例;停止使用尿激酶者,归为B2组,共22例。C组:入院时D-二聚体无明显增高,复查后较之前有所增高者。其中继续应用尿激酶者,归为C1组,共16例；停止使用尿激酶者,归为C2组,共21例。D组:入院时D-二聚体无明显增高,复查后亦无增高者。其中继续应用尿激酶者,归为D1组,共21例；停止使用尿激酶者,归为D2组,共18例。 1.3  血浆D-二聚体检测方法 患者分别于治疗前及应用尿激酶后抽取1.8 mL静脉血,用3.8%枸橼酸钠0.2 mL抗凝,采用干式免疫散射色谱法(试剂盒由挪威安迅时特有限公司提供)。测定的正常值为<0.5 mg／L。 1.4  治疗方法 ①抗凝:低分子肝素(速碧林)38 U/kg皮下注射,每天2次，华法林首剂7.5 mg,维持量2.5 mg/d,之后根据凝血酶原国际标准化比率(INR)调整剂量,直至INR为2～3;②溶栓:全部病例入院确诊后给与尿激酶4 000 U/kg,2 h内经足背静脉匀速泵入,A1、B1、C1、D1组应用尿激酶1×104U/(kg·d),持续3～7 d;③远期物理治疗:加压弹力袜和循环驱动治疗。 1.5  监测指标 ①D-二聚体: D-二聚体显著升高指D-二聚体增高幅度大于1倍;②APTT、pt-INR、Fg（Fib）、plt;③监测患者有无严重出血并发症及肺栓塞。 1.6  疗效评估 门诊随访治疗1年后对患者进行Villalta评分[9]。Villalta评分标准主要由症状及体征两部分组成,症状包括下肢的胀痛、挛缩、沉重感、瘙痒及感觉异常;体征包括:下肢水肿、潮红、皮肤色素沉着、浅静脉曲张、皮肤硬结、小腿挤压痛。每项0～3分。根据Villalta 评分的高低,分为4级,正常(0～4分),轻度(5～9分),中度(10～14分),重度(>15分)。如果患者存在下肢静脉性皮肤溃疡,也应归类在第4级。Villalta评分大于5分者为存在PTS。 1.7  统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件，    2检验。 2  结果 本组患者肺栓塞发生3例（A1组1例和B1组2例）。患者无严重出血并发症发生，无死亡病例，未查见肝素诱导的血小板减少症。各组治疗后远期效果评价详见 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1～4。 首次应用尿激酶后D-二聚体水平较溶栓前显著升高的患者,继续应用尿激酶远期疗效较停用尿激酶的患者好。该类患者使用溶栓药物有显著优势。首次应用尿激酶后D-二聚体水平较溶栓前未显著升高的患者,继续应用尿激酶远期疗效较停用尿激酶的患者无显著差异。故该类患者继续使用溶栓药物无显著优势。 表1 A组患者治疗效果比较  （%） 组别 n 正常 PTS A1 32 28(84.4) 4(15.6) A2 23 15(73.9) 8(26.1) 2=3.895，P<0.05         表2  B组患者治疗效果比较  （%） 组别 n 正常 PTS B1 31 22(71) 9(29) B2 22 15(68.2) 7(31.8) 2=0.047，P>0.05         表3  C组患者治疗效果比较  （%） 组别 n 正常 PTS C1 17 14(82.4) 3(17.6) C2 20 10(50) 10(50) 2=4.220，P<0.05         表4  D组患者治疗效果比较  （%） 组别 n 正常 PTS D1 21 13(61.9) 8(38.1) D2 18 10(55.6) 8(44.4) 2=0.161，P>0.05         A B A：治疗前；治疗6 d后 图1  右下肢DVT患者溶栓治疗前后造影观察 3  讨论 DVT是血管外科常见的疾病,其成因可归结为:静脉壁损伤、血流缓慢,以及血液高凝状态，其最严重的并发症为致死性肺栓塞。随着DVT发病率的逐年增高,早期有效合理的治疗尤为关键。虽然目前ACCP指南将溶栓治疗定为2级普通推荐,但在国内,溶栓治疗在多数地区仍作为DVT的常规治疗[10]。但其有较大的致出血风险,静脉再通率低,且远期预后缺乏有力的循证医学证据,因而,DVT患者是否需要常规溶栓治疗存在着一些争议[3]。 对DVT患者治疗效果的评估,重要的一点是患者症状、体征的改善以及远期有无PTS发生。国际上评估PTS的评分系统较多,如Villalta评分、Ginsberg评分、Brandjes评分、Widmer评分以及CEAP评分等。目前常用的评分系统为Villalta评分和CEAP评分。CEAP是为了获得所有慢性静脉疾病患者的疾病分类：包括临床症状（C）、病因（E）、解剖部位（A）和病理生理（P）,每项0～6    。但CEAP用于评估PTS有一定困难[14]。首先，它涉及到字母组成，无法量化，使病人难比较。第二，用于临床分类的标准不能随时间的变化而变化。例如，一个活动性溃疡CEAP分期为C6，即使溃疡愈合后，患者的CEAP评分仍不低于C5。因此，CEAP不能作为一个理想的PTS评分，它只能观察治疗效果以及对病情严重程度进行分类,同时国际上还没有公认的CEAP分期能够普遍的适用于PTS疾病的诊断。而Villalta评分是专门针对PTS的疾病评分。患者若诊断为PTS,其Villalta评分需≥5分，或存在静脉性溃疡。同时Villalta评分可以被用作长期随访病情的严重程度以及评估治疗效果。因此，Villalta评分可以被视为判定PTS分期的“金标准”[11]。