医师执业注册申请审核表

医师执业注册申请审核表 姓            名:  医 师 资 格 级别:  类别:  医师资格证 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 编码:  医师执业证书编码:  填表时间:      年      月      日 中华人民共和国卫生部监制 填  表  说  明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 10、如填写内容较多，可另加附页。 姓 名   性 别 贴照片 出生年月   民 族   学 历   所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格   身份证号码   申请执业 机构名称及 登记号 申请执业 机构地址   邮政 编码   申请执业类别 临床类别 获得执业助理医师资格的时间   获得执业医师资格的时间   何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分   个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人   (按实际工作经历填写)                                                             身体和健康状况   业 务 水 平 考 核 机 构 或 组 织 的 名 称 和 培 训 时 间 及 考 核 结 果   其他要说 明的问题 本人申请执业范围:   申请人签字： 年 月 日   考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果） 印 章 负责人： 年 月 日   执业机构 意见 级别：执业医师 类别：临床类别 拟聘用科目：内科 印 章 负责人：XXX 年 月 日   执业机构上级主管部门审批意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日   卫生行政部门审批意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日   医师执业证书编码 执业医师   执业助理医师   备 注                               医师重新执业注册申请审核表 (范本) 姓              名: 张三 医 师 资 格 级  别:执业医师 类  别:临床类别 医师资格证书编码: 220251 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 填表时间:  2004  年 1  月 28  日 中华人民共和国卫生部监制 填  表  说  明 1、本表供重新申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—3由申请人填写，表4—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 10、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。 11、如填写内容较多，可另加附页。 姓 名 张三 性 别 男 贴照片 出生年月 1957.12 民 族 汉 学 历 大学本科 所学系、专业 临床医学 家庭地址及 邮政编码 深圳市罗湖区xxxxxx 518000 现从事职业 医师 专业技术职务任职资格 内科主治医师 身份证号码 440301********* 原执业机构名称及登记号 深圳xx医院 7963589 原执业 机构地址 深圳市龙岗区xxxxxx 邮政 编码 518005 原执业级别 执业医师 原执业类别 临床 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分                     .  1  . 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人   (按实际工作经历填写)                                                                             上一次注册 的时间、审 批机构及执 业证书编码 1999年12月在深圳市XXX卫生局注册. 执业证书编码为: 注销注册的原因、时间 于2001年因出国,中止医师执业活动二年. 重新申请执业注册的理由 医师重新执业         .  2  . 拟执业 机构名称 及登记号 深圳市XX医院 6 拟执业机 构地址 深圳市福田区XXXX 邮 政 编 码 518006 拟执业 类别 临床 身体 和健康状况 良好 业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果   其他需说 明的问题 填写申请人对执业范围的要求   申请人签字： 张三 2004 年 1 月 18 日           .  3  . 考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果） 县级以上卫生行政部门指定的医疗、预防、保健机构或组织出具的业务水平考核结果和证明。 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构上级主管部门审批意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日     .  4  . 卫生行政部门审批意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 医师执业证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注       .  5 . 医师变更执业注册申请审核表 (范本) 姓              名:  王生 医 师 资 格 级  别: 执业医师 类  别: 临床类别 医师资格证书编码: 810251 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 填表时间:  2004  年 10  月 28  日 中华人民共和国卫生部监制 填  表  说  明 l、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。 姓 名 王生 性 别 男 贴照片 出生年月 1958年8月 民 族 汉 学 历 大学本科 所学系、 专业 临床医学 家庭地址及 邮政编码 深圳市罗湖区XXXXX 专业技术职务 任职资格 医师 身份证号码 440301********* 原执业机构名 称及登记号 上海XXX医院 36 原执业机构地址 上海市江西路XXXXXXX 邮政 编码 200002 原执业级别 执业医师 原执业类别 临床 获得执业 助理医师资格 的时间 无 获得执业医师 资格的时间 1999.5.1(参照医师资格证书发证日期) 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分                 . 1 . 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人   (按实际工作经历填写)                                                             身体和健康状况   其他要说 明的问题 填写原执业范围:XXX专业 申请变更执业范围的,填写原热业范围及拟执业范围.   申请人签字：王生 2004 年10 月 28 日         . 2 . 拟变更注 册事项 变更执业地点为:深圳XXX医院 地址:深圳市罗湖区XXXX 邮编:518000 机构登记号:732 变更注册 理由 工作调动 申请人签字： 王生 2004年10月28 日 原执业机 构意见 印 章 负责人： 年 月 日 原执业机 构上级主 管部门 审批意见 印 章 负责人： 年 月 日     . 3 . 原注册卫生 行政部门审 批意见 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构 意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构 上级主管部 门意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日     . 4 . 卫生行政 部门的审 批意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 医师执业 证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注       . 5 .