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病案分析.ppt

病案分析

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2019-06-20 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《病案分析ppt》,可适用于综合领域

病案分析一女性患者因“下腹疼痛天发热天”就诊。患者自月经干净后出现下腹隐痛渐加重伴白带增多色黄伴发热天。舌红苔黄腻脉滑数。提问:可能的诊断是……?病案分析可能的诊断是如何鉴别首先应知道各种疾病的异同点、急性盆腔炎?、卵巢囊肿蒂扭转?、急性阑尾炎?、异位妊娠、卵巢黄体破裂?与急性阑尾炎相鉴别鉴别诊断急性盆腔炎急性阑尾炎相同点发热甚则高热。WBC升高中性粒细胞比例升高。下腹部压痛、反跳痛不同点腹痛特点全下腹或一侧下腹疼痛转移性右下腹疼痛腹部体征下腹压痛、反跳痛麦氏点压痛反跳痛明显妇科检查子宫触痛附件区压痛明显盆腔检查无特殊直肠指检直肠前方子宫处压痛直肠右侧高位压痛与异位妊娠相鉴别鉴别诊断急性盆腔炎异位妊娠相同点下腹部压痛、反跳痛明显肠鸣音减弱不同点停经史无有阴道出血可有可无多见少许阴道出血晕厥极少见会出现发热常有发热甚则高热无发热或低热其他体征急性面容移动性浊音()急性贫血面容移动性浊音()血常规WBC明显升高WBC升高不明显HBG、RBC下降明显妊娠试验阴性阳性后穹窿穿刺抽出黄色渗液或脓液抽出不凝血与卵巢囊肿蒂扭转相鉴别鉴别诊断急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转相同点下腹部疼痛压痛反跳痛明显不同点卵囊病史无有腹痛情况全腹痛胀痛或绞痛因体位改变疼痛加剧妇检附件区压痛明显可扪及不成形包块可扪及张力较大的肿块血常规WBC升高明显WBC升高不太明显与黄体囊肿破裂相鉴别鉴别诊断急性盆腔炎黄体囊肿破裂相同点下腹部疼痛压痛反跳痛明显病史不一定处于黄体期正处黄体期不同点妇检附件区压痛明显可扪及不成形包块一侧附件区压痛血常规WBC升高明显WBC稍升高或不升高RBC下降后穹窿穿刺抽出黄色渗液或脓液抽出不凝血进一步的工作是追问病史体格检查相关检查病案分析追问病史体格检查相关检查既往史:无特殊症状的部位及性质:先是下腹隐痛渐加重疼痛呈持续性。白带增多色黄稠。伴随症状(阳性及阴性症状):伴发热无呕吐及腹泻。问月经情况:本次月经正常来潮量色质与前同。病案分析追问病史体格检查相关检查查体:心肺听诊无异常。腹肌紧张压痛及反跳痛均()移动性浊音()。麦氏点压痛()。妇检:阴道内见黄色分泌物宫颈光滑子宫大小正常压痛()双侧附件压痛()。病案分析追问病史体格检查相关检查血常规:WBCxL,HGBgL宫颈分泌物检查:衣原体()妇科B超检查:子宫大小正常边缘欠平滑双附件区反射杂乱盆腔内少量积液。病案分析总结本病史特点、月经正常经后出现下腹生疼痛。、主诉:下腹疼痛伴带下量多天发热天。、症状:下腹疼痛带下量多黄发热无呕吐及腹泻无咳嗽咽痛。、查体:腹肌紧张下腹部有压痛及反跳痛。麦氏点压痛()。、妇检:子宫及双侧附件压痛。、血常规:血象增高。、衣原体()。、妇B超:附件区反射杂乱。病案分析鉴别诊断思路根据可排除异位妊娠根据初步考虑急性盆腔炎根据初步排除急性阑尾炎根据考虑有腹膜刺激征根据可考虑盆腔炎存在根据、支持急性盆腔炎排除出血性疾病及囊肿扭转病案分析、月经正常经后发病。、主诉:下腹疼痛伴带下量多天发热天。、症状:下腹疼痛带下量多黄发热无呕吐及腹泻无咳嗽咽痛。、查体:腹肌紧张压痛及反跳痛。、妇检:子宫及双侧附件压痛。、血常规:血象增高血色素正常。、妇B超:附件区反射杂乱。病案分析最后确诊:急性盆腔炎中医诊断:盆腔炎急性盆腔炎诊断临床表现(症状)体征实验室检查诊断标准临床表现恶寒发热甚则寒战高热。下腹部疼痛、拒按阴道分泌物增多、质稠、脓样、有秽臭。其他:消化道症状:恶心、呕吐、食欲不振、腹胀等。膀胱刺激症状:尿频、尿急、尿痛。直肠刺激症状:里急后重、腹泻。诊断标准体征体检:急性病容、体温高、心率快。腹胀、下腹部肌紧张、有压痛及反跳痛肠鸣音减弱。妇检:阴道:充血有大量脓性分泌物、穹窿部明显触痛。子宫颈:充血抬举痛明显。子宫体:稍大有压痛活动受限。双侧附件:增粗或增厚或触及包块压痛明显。诊断标准实验室检查血常规:白细胞总数增多中性球比例增多。子宫颈分泌物培养:可找到致病菌。血培养:严重时血培养发现致病菌。后穹窿穿刺:可抽出黄色渗出液或脓液。抽出液培养可发现致病菌。诊断标准治疗原则病情较急重为尽快控制病情故选用中西医结合治法多途径用药法则治疗原则西医疗法支持疗法卧床休息半坐卧体位清淡饮食适当补液药物治疗抗生素治疗手术治疗治疗原则注意手术时机的选择!西医治疗抗生素治疗原则:先根据经验选用抗生素。抗生素采用联合用药。根据药物敏感试验选用敏感的抗菌素。所以用药前宫颈分泌物的实验室的检查很重要!治疗原则抗生素经验联合用药喹诺酮类甲硝唑类青霉素类(或一代头孢类)甲硝唑类三代头孢类多西环素或阿奇霉素病原体:需氧菌、厌氧菌性病病原体治疗原则中医治法热毒壅盛治疗原则主证寒战高热下腹疼痛拒按带下量多色黄脓样质稠秽臭全身症状恶心纳差口干喜饮小便黄短大便干结或溏而不爽。舌脉舌质红苔黄干或黄厚腻脉滑数或洪数治法清热解毒利湿排脓方药五味消毒饮合小承气汤加减湿热下注治疗原则瘀热互结主证下腹胀痛拒按带下黄稠有臭味肛门坠胀妇检提示下腹部包块存在全身症状余热未除或低热起伏神疲肢软腰痠小便黄赤短少大便燥结或溏而不爽舌脉舌质暗红苔黄腻脉细数治法清热解毒化瘀散结。方药棱莪消积汤合小承气汤加减本病中医证型是?中医辨证依据:腹痛支持湿热阻滞气机不通白带色黄稠支持湿热证舌红苔黄腻脉弦滑支持湿热证故中医证型为:盆腔炎(湿热下注)病案分析中医治法:清热利湿中医方药:止带方本病人选用的治疗方案西医治疗(抗生素静脉点滴)左氧氟沙星针ivdbidxgttmin,甲硝唑针ivdbidgttmin(或替硝唑针ivdqdgttmin)中医治法:清热利湿内服:中药止带方加减黄柏g赤芍g丹皮g车前子g泽泻g银花藤g败酱草g大黄外用:四黄水蜜外敷bid、毛冬青保留灌肠qd病案分析病人结局患者经过治疗天后症状明显缓解。查体:腹软下腹轻压痛无反跳痛。妇检:阴道分泌物正常子宫轻压痛双附件区无压痛。病情好转稳定患者要求出院准予出院(嘱其继续门诊治疗定期复查)病案分析出院后患者由于工作劳累而没有继续服药治疗。个月后才第一次复诊。病案分析复诊时患者说:一直仍有下腹隐痛经期更痛。白带较多色淡黄质稀。病案分析医生诊查后结果患者疲倦面色萎黄唇色暗舌淡暗苔白脉弦滑。查体:腹平软下腹深压痛无反跳痛。妇检:阴道分泌物稍多色淡黄质稀宫颈光滑子宫压痛欠活动双侧附件轻压痛。血常规:无异常。妇科B超:子宫无异常双附件反射杂乱。病案分析什么病?慢性盆腔炎本病特点:、急性盆腔炎后。、反复下腹隐痛经期痛甚。、妇检:子宫压痛欠活动双侧附件压痛、血常规:无异常。、妇B超:双附件区反射杂乱。需与子宫内膜异位症相鉴别病案分析与子宫内膜异位症鉴别鉴别诊断慢性盆腔炎子宫内膜异位症相同点下腹部疼痛压痛痛经不同点病史有盆腔炎病史常有不孕经期延长史妇检子宫附件区压痛或可扪及不成形包块子宫稍大质硬骶韧带处可可触痛结节血常规无异常无异常妇科B超可有附件区反射杂乱子宫质地欠均慢性盆腔炎病理慢性输卵管炎与输卵管积水。慢性输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿。慢性盆腔结缔组织炎。慢性盆腔炎盆腔粘连急性盆腔炎盆腔脓肿盆腔脓肿膀胱直肠盆腔炎输卵管积液输卵管伞端闭锁积液输卵管伞端闭锁积液输卵管卵巢炎炎性包块症状、全身症状:多不明显可有低热乏力神经衰弱等症状、下腹部坠胀疼痛及腰痛、其它:盆腔瘀血月经过多白带增多卵巢功能损害月经不调输卵管粘连阻塞不孕体征、全身体检无异常。、妇检:阴道:分泌物可增多。子宫:多呈后位活动受限。双侧附件:一侧或两侧输卵管增粗压痛或摸到囊性肿物活动多受限或宫旁组织呈片状增厚压痛子宫骶韧带增粗变硬有压痛。治疗以中医药治疗为主多途径用药原则治疗时间长中医治疗湿热瘀结证候特点下腹疼痛腰骶酸痛带下量多色黄白质稠口干口苦胸闷纳呆小便黄短大便干结舌质暗红有瘀点瘀斑苔白腻脉弦或濡。治法清热利湿活血化瘀。方药止带方加减。赤芍g牡丹皮g丹参g车前子g泽泻g栀子g败酱草g银花藤g大黄g(后下)枳壳g。中医辨证论治气滞血瘀证候特点:下腹坠胀疼痛腰骶酸痛带下量多色黄或白情志抑郁嗳气叹息经前乳房胀痛舌质暗红有瘀点瘀斑苔薄白脉弦涩。治法:活血化瘀理气止痛。方药:盆炎方(自拟)加减。当归g赤芍g牡丹皮g丹参g香附g木香g(后下)枳壳g车前子g败酱草g毛冬青g。中医辨证论治脾虚湿瘀互结证候特点:下腹隐痛坠胀腰骶酸痛劳累后加重带下量稍多色白质稀无臭气神疲乏力纳呆便溏舌质淡黯有瘀点瘀斑苔白或腻脉缓弱。治法:健脾化湿活血化瘀。方药:完带汤合盆炎方加减。丹参g赤芍g当归g茯苓g白术g党参g郁金g香附g车前子g苍术g炙甘草g。中医辨证论治寒湿凝滞证候特点:小腹冷痛痛处不移得温痛减腰骶酸痛带下量多色白质稀形寒肢冷面色青白舌质淡黯苔白腻脉沉紧。治法:散寒除湿活血化瘀。方药:少腹逐瘀汤加减。桂枝g小茴香g当归g川芎g赤芍g丹参g茯苓g白术g乌药g延胡索g。中医辨证论治肾阳虚型。证候特点:带下量多质稀如水畏寒肢冷头晕耳呜腰酸如折小腹冷感少腹坠痛小便频数清长夜尿多大便溏薄舌质淡苔薄白脉沉迟。治法:温肾培元固涩止带。方药:内补丸加减。熟附子g肉桂g(焗服)补骨脂g淫羊藿g菟丝子g黄芪g白术g茯苓g当归g桑螵蛸g。中医辨证论治本病案治疗方案中医治疗辨证:面色萎黄白带色淡黄质稀属脾虚夹湿下腹隐痛痛处固定舌暗红经血夹块属血瘀故本病证型:脾虚湿瘀互结治法:健脾利湿活血化瘀白术g党参g茯苓g五爪龙g苍术g炒苡米g香附g赤芍g当归g。病案分析本病案治疗方案外治法四黄水蜜外敷下腹毛冬青保留灌肠理疗中频局部治部病案分析经过个月治疗患者采用内服中药外敷及灌肠、中频等治疗后症状缓解。嘱:、饮食调节劳逸结合调畅情志注意卫生。、定期复诊。病案分析年后再见此病人……患者说上次病好结婚婚后无避孕至今未能怀孕公婆催得紧唉。医生告诉她说:不孕症……

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