陕西省特种作业人员
体 格 检 查 表
姓 名
性别
出生 年 月 日
年龄
婚否
文化程度
民族
职业
联系
电话
半身一寸免冠照片
体检单位盖章
籍贯
省 市 县
住所及
通讯处
毕业学校或工 作 单 位
营 养 及
发育状况
良好 中等 欠佳 消瘦 肥胖
既往病史
器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏综合症、眩晕综合症、癔症、震颤麻痹症、精神病、痴呆症及其他疾病和生理缺陷
过 敏 史
家族病史
内 科
血 压： / mmHg
心 率： 次/分
呼 吸
心脏及
血管
消 化
肝
胆
脾
内分泌
医师意见：
签字：
精 神
神 经
膝反射：亢进、正常、减低
震 颤： 有、无
肌张力：亢进、正常、减低
病理反射：阴性、阳性
肌 力：O级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级
外 科
身 高
cm
体 重
Kg
体重指数
医师意见：
签字：
头 颈
甲状腺
胸 廓
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
疝
皮 肤
肛 门
扁平足
泌 尿
生 殖 器
五
官
科
眼
视力
左
矫 正
视 力
左
辨色力
医生意见：
签字：
右
右
沙眼
左
眼 压
其他
眼疾
右
耳
听力
左 公尺
耳 疾
右 公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
咽喉
唇 腭
口 吃
齿
龋齿
缺 齿
牙周病
其他
心 电 图
医师签字：
胸部X线透视
医师签字：
其他检查
检查结论
主检医师 签字（盖章）
检查医院
意 见
主检医院 （盖章）
年 月 日
备 注
推荐医院：
1、西安市中心医院 地址：西安市新城区后宰门189号，电话：（029）87241188 、133********
2、西安医学院第二附属医院 地址：西安市纺织城纺东街167号，电话：（029）83553610、139********
3、西安市第五医院 地址：西安市西关正街142号， 电话：（029）84696322、189********
4、陕西省友谊医院 地址：西安市友谊西路277号， 电话：（029）85266163、187********
5、各设区市在县级以上（含县级）人民医院
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