小儿惊厥的急诊处理
一、惊厥的急救程序
惊厥是儿科常见急症,发生次数与持续时间与病情直接相关,惊厥频繁、持续时间长,并发症多,后遗症也严重,故迅速控制惊厥至关重要(尤其是惊厥持续状态) 。遇到惊厥患儿,在简要询问病史和查体的同时首先要进行抗惊厥处理。1. 保持气道通畅取平卧位,头偏向一侧,用裹有纱布的压舌板或开口器放于上下中切牙之间,以防由于咀嚼肌痉挛而发生舌咬伤;牙关紧闭时切勿强行撬开。吸净口鼻腔分泌物及呕吐物,避免误吸窒息。
2 .控制惊厥发作
(1)针刺或按压人中、合谷,高热配合曲池、十宣等穴。
(2)迅速使用止惊剂。首选给药方便、作用快、对呼吸和循环功能影响较小的药物,用 5 %水合氯醛,每次 1.0~1.2 ml/ kg ,保留灌肠。灌肠后继续抽搐者可选用苯巴比妥钠(鲁米钠) ,每次5~8 mg/ kg ,肌肉注射;或安定(地西泮) ,每次0.3~ 0.5 mg/ kg ,缓慢静脉注射(每分钟1~2mg)或灌肠。婴儿每次最大剂量2 mg ,幼儿每次不超过5 mg ,较大儿童每次最大剂量10 mg。
3. 吸氧对有呼吸困难者,尤其是喉痉挛发作停止的发绀患儿可及时吸氧,以减轻脑缺氧。
4 .开通静脉通道有颅高压或惊厥持续状态者,多并发脑水肿。因此,只有适当应用脱水剂,降低颅内压才能有效控制惊厥,同时防止脑疝发生。用20 %甘露醇快速静脉推注,剂量为每次 2.5~5.0 ml/ kg。
5. 热惊厥患儿应立即给予物理或药物降温。
二、惊厥评估
询问病史的重点是: (1)此次发生惊厥的可能诱因,如发热、脑外伤、中毒、药物过量、突然停抗癫痫药等; (2)既往有无惊厥发作史及发作次数; (3)出生时有无围生期窒息史; (4)家族中有无癫痫、热性惊厥、遗传和代谢性疾病患者; (5)是否及时添加辅食,补充维生素D等。
体检时注意: (1)惊厥是全身性还是局灶性发作,是否对称,有无定位体征,惊厥持续时间; (2)惊厥停止后意识状态、瞳孔大小、对光反射、体温、肌张力、病理反射、脑膜刺激征等; (3)呼吸、心率、血压等生命体征;(4)注意营养状态,发育情况,有无皮疹及瘀斑、瘀点,婴幼儿应检查前囟张力,有无局部感染灶。
热性惊厥是发生在小儿最常见的一种惊厥,我国儿童的发病率为 3 %~5 %左
右,多与感染有关。热性惊厥分为单纯性热惊厥和复杂性热惊厥。前者是指发生于6 个月~6岁的发热儿童,为全身性发作,时间不超过15 min ,24 h内一般不会再次发生,发作前后神经系统正常;而复杂性热惊厥需具备以下主要条件:一次发作持续时间超过15 min或24 h 发作 2 次以上;呈局灶性发作;一年发作频率达5次或 5 次以上;发作后留有神经系统异常,其中包括Todd’s 麻痹。次要条件:患儿年龄< 6 个月或> 6 岁,体温不足38.5 ℃即出现惊厥。热性惊厥患儿
绝大多数预后良好,极少数可形成脑损伤,演变成癫痫的可能性约 5 %左右。
无热惊厥病因更为复杂。分为颅内和颅外两种因素。前者病因相对集中,主要
包括脑内结构和功能异常及颅脑外伤;后者原因复杂,我院急诊室常见的为: (1)维生素D缺乏性手足搐搦症和迟发性维生素K缺乏症引发的急性颅内出血; (2)轮状病毒肠炎导致的水电解质紊乱; (3)各种药物、食物、农药、鼠药中毒等。
惊厥持续状态是惊厥发作持续30 min以上,或两次发作间歇期意识不能恢
复者,是惊厥的危重症,病死率为10 %~15 % ,对大脑损伤较重。由于抽搐时间过长,可造成脑水肿、脑疝,甚至因呼吸衰竭而致死。国外文献报道,引起小儿惊厥持续状态可危及生命的病因有:细菌性脑膜炎、严重心律失常、低血糖、低血钠、颅高压及中毒(主要为三环类抗抑郁药、茶碱、可卡因、胰岛素及青霉素等)。而我国常见的病因为急性中毒和颅内感染。
三、临床体会
1.关于惊厥的实验室检查当怀疑复杂性热惊厥有可能变成癫痫时,病情稳定后可考虑行头颅CT 或MRI 检查,以避免遗漏颅内疾病。单纯性热惊厥对神经细胞有暂时影响,因此第 1 次,第 2 次单纯性热惊厥发作,不主张行CT或MRI检查。应在发作的10~14 d作EEG,有助于癫痫诊断,其阳性率约60 %。因此, EEG正常者不能除外癫痫。发作后立即作EEG异常不能作为判断热性惊厥预后的依据。初发无热惊厥患儿疑有水电解质紊乱、维生素 D 缺乏性手足搐搦症尤其有喉痉挛发作时,需做血清电解质,钙,镁和磷等检查;怀疑癫痫者,应该随访EEG;无癫痫征象时,EEG不作为常规检查;儿童脑血管意外和脑肿瘤等少见,器质性病变往往易漏诊,故除进行全面神经系统检查外,必要时可根据患儿病情有选择地进行颅脑影像检查,对明确惊厥病因有重要作用。下列情况需做脑脊液检查:患儿48h 内已给予内科治疗,但在急诊室内出现惊厥,发作为局灶性,特别是伴有神经系统查体异常者。患儿年龄< 18 个月必须积极动员腰穿, > 18个月的仅在有脑膜刺激征时进行腰穿。如果患儿惊厥发生前已接受抗生素治疗,腰穿应放宽指征。怀疑颅内感染者,应在颅高压控制后进行腰穿查脑脊液。
2.惊厥患儿的护理护理人员在急诊室小儿惊厥的抢救过程中十分重要, 重点应完成如下工作: (1)使患儿处于正确体位,完成给氧措施,迅速建立静脉通道;
(2)准确执行医嘱,观察患儿呼吸情况,控制用药速度; (3)采集检验标本(如呕吐物、血标本) ,及时送检; (4)密切观察病情变化, 如惊厥发生次数及持续时间、瞳孔、神志和生命体征等。只有做到医护人员协调配合,通力合作,才能及时有效地控制惊厥,成功救治患儿。
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