河源市人民医院围手术期管理办法(试行)
为加强围手术期管理,确保手术疗效和安全,根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《病历书写基本规范》、《手术安全核查制度》、《患者安全目标》、《抗菌药物临床应用指导原则》和中国医院协会《2009年患者安全目标》等有关法律、法规,制定本办法。
第一章总论
第一条:围手术期是指以手术为中心,从确定手术治疗之时起,至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间,包括术前、术中、术后三个阶段。
第二条:手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施围手术期管理办法的第一责任人。
第三条:本办法适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。
一、手术分级
一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
二、手术医师级别
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
1、住院医师
(1)低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内,或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
(2)高年资历住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上,或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
2、主治医师
(1)低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
(2)高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
3、副主任医师:
(1)低年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内,或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
(2)高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上者。
4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。
三、各级医师手术权限
(一)低年资住院医师:在上级医师指导下,可主持一级手术。
(二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
(三)低年资主治医师:可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术。
(四)高年资主治医师:可主持三级手术。
(五)低年资副主任医师:可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。
(六)高年资副主任医师:可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
(七)主任医师:可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
(八)对资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
第二章术前管理
关键环节:术前诊断、手术适应证及禁忌证、手术风险评估、手术耐受力评估与分级、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核查等。
第四条:对拟施手术治疗的患者,应遵循规范化诊疗原则,尽可能明确诊断,并有明确的手术或手术探查适应证。
肿块或病灶性质不明的患者,一般术前采用活检的形式明确病理诊断(穿刺活检、切开活检、镜下活检等方式)。活检难度大、风险大难以实施,或者活检不成功的,必须要行术中冰冻切片明确诊断。
第五条:在在多种手术方式的情况下,主刀医师应根据病情、患者的意愿及相关科室的会诊意见,选择相对先进、损害小、预后好的术式。
第六条:术前应完成必要的检查,按医院感染管理要求和临床输血技术规范做好有关
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。乙肝、丙肝等肝炎标志物阳性、HIV抗体阳性,梅毒抗体阳性,多重耐药菌感染或金葡菌或绿脓杆菌感染或其他特殊感染患者的手术,应在手术通知单上如实标明。
第七条:手术医师术前应根据手术患者的病史、体格检查、影像与实验室资料等做好风险评估和手术耐受力评估,必要时请相关科室会诊及时纠正患者的相关脏器功能不全情况,使患者能在可耐受的状态下安全度过术中和术后的治疗过程。
第八条:医护人员应从关怀、鼓励出发,就病情、施行手术的必要性、可供选择手术
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及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面,以恰当的言语对患方进行解释,协助做好患者的心理准备工作,使患者能以积极的心态配合手术治疗。
第九条:术前由主刀医师或第一助手同患方进行谈话,但危重患者、毁损性、探查性以及新开展的手术经由主刀医师同患方谈话,并有科主任签字认可。外院专家来院主刀手术,应由第一助手(限本院医师)同患方进行术前谈话。
第十条:手术知情同意: 医疗机构管理条例明确规定:“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得家属或单位同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得家属或关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或关系人在场,或者遇到其它特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”
对手术患者应严格履行书面知情同意手续,在主刀/第一助手和实施麻醉的医师向患方作出详细介绍和解释后,由医患双方(患者本人及家属)签署手术、麻醉、输血等知情同意书,否则不可实施手术。但为抢救患者生命而需紧急施行手术时,在患方无法及时签字的情况下,正常上班时间由业务院长或者医务科科长(业务院长无法到场时)签字,非正常上班时间由医院总值班签字后方可施行手术。
必须明确的是,手术患者有行为能力的必须有患者本人及家属(或单位)两方以上签字方可手术。
第十一条:术前讨论:重大、疑难、致残、重要器官摘除、三类及四类、新开展的手术及危重患者、高龄伴重要脏器或系统疾病患者的手术,均应进行术前讨论。
第十二条:严格执行手术审批制度。
一,手术审批程序与权限
1.择期手术由科主任审批,确保医师级别与手术分类相对应。原则上,不批准越级手术。特殊情况下可以批准,但必须保证有上级医师在场指导。个别特殊情况到医务科备案。
急诊手术由二值签名审批。
2.患者选择医生时应以医疗组为单位,执行医师分级手术制度为前提。
二,特殊手术审批权限
1、资格准入手术
资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定,需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。
2、高度风险手术
高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论,科主任签字同意后报医务科,由医务科负责人审批,必要时提交业务副院长审批。
3、急诊手术
急诊手术由二值签名审批,预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时,
应紧急报告二值医师审批,必要时向科主任报告。但在需紧急抢救生命的情况下,在上级医师暂时不能到场主持手术期间,值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。
4、新技术、新项目、科研手术
(1)一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论,科主任签署同意意见后,上报医务科,由医务科备案并审批。
(2)高风险的新技术、新项目、科研手术,由医务科组织全院会诊,由主管院长审批。
5、需要向医务科报告或审批的手术。
(1)该学科新开展或高难度的重大手术。
(2)邀请上级医院专家参加的手术。
(3)预知预后不良或危险性很大的手术。
(4)可能引起医疗纠纷的手术或已经存在医疗纠纷的再次手术。
(5)可能导致毁容或致残的手术。
(6)重要器官、组织切除手术,如截肢、截指,双侧卵巢或睾丸切除,阴茎切除等。
(7)外出会诊手术
6、本院执业医师受邀请到外单位或外地手术,必须到医务科办理相关书面审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本办法规定的相应手术级别。未经医务科同意私自会诊产生的一切后果,医院不承担任何责任。
第十三条:科主任或上级医师应按手术资质准入制度和相应的手术类别规定安排手术(见第三条)。
第十四条:外院专家来院手术,须由有关科室填写邀请外院医师手术会诊申请单,由科主任审核、签字,报医务科处审批并经被邀医院有关部门同意后,方可参加手术。
第十五条:麻醉医师应对每一位需麻醉的患者做好术前麻醉访视工作,并根据手术类别、患者状况及有关辅助检查结果,选择好麻醉方式和实施麻醉前用药,充分做好麻醉准备工作,合理选择用药。对术中可能变更麻醉方式应有知情告知并签字。
第十六条:主刀医师术前应仔细检查病人及审查病历,询问病史并进行体格检查,审查相关影像资料及辅助检查报告单。并根据手术需要,尽早通知手术室做好特殊器械和一次性植入物的准备工作。
肿块或病灶手术病理性质不明需作术中冰冻切片的,必须将冰冻切片诊断的准确性不及常规切片的情况如实告知患方并签字。拟在术中实施冰冻切片检查的,应提前一天将申请单送至病理科,并详细填写患者的病情。
第十七条:全面执行手术部位术前标示制度:在将手术患者送手术室前,应给患者佩戴标有患者身份识别信息的标识(腕带),并进行手术部位标示(手术
前一天),由病房医师、病房护士、手术室护士,麻醉医师及患者或、和家属进行五方核对确认。
第十八条:巡回护士和器械(洗手)护士应在手术开始前,共同清点、核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量,并逐项准确
记录
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。
第十九条:在麻醉实施前,由主刀医师或第一助手主持,与麻醉医师和手术室护士三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血、假体、体内植入物、影像学资料等项目。
第二十条:在手术开始前,由麻醉医师主持三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第二十一条:手术安全核查应按照上述内容依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,并逐项填写《手术安全核查表》和《手术风险评估表》。如无麻醉医师参加的手术,则由手术主刀(特殊情况下可由第一助手代替)主持并填写表格。不得提前填写表格。
第三章术中管理
关键环节包括术中改变手术方案的告知、意外处理、术中用药、输血、标本送检、器械和敷料清点等。
第二十二条:对按规定进行术前讨论和术前谈话的手术,手术医师在实施手术时,原则上应按已定的方案执行。术中若遇到意外或疑难问题,需改变手术方案或更换主刀医师时,必须及时向患方交待清楚,并做好记录和请患方签字,同时应向上级医师
汇报
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。
第二十三条:巡回护士和器械(洗手)护士应对术中追加的器械、敷料即时记录,在手术结束缝合前,应共同严格清点台上和台下的器械、敷料,确认数量核对无误后,告之手术医师并记录于手术护理记录单,双签名。清点时,若发现器械、敷料数量与术前不符,护士应当及时要求手术医师共同查找,若医护双方不能达成一致意见,应由决定方签字,并在手术记录单内如实记录。
第二十四条:器械(洗手)护士和巡回护士在手术结束缝合后,应再次共同清点台上和台下的器械、敷料,确认数量无误后记录。巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成。
第二十五条:术中用药、输血由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。
第二十六条:在实施手术的过程中,手术及麻醉操作程序应规范,如发生麻醉、手术意外及遇到技术困难或较棘手的问题时,应及时抢救处理,并及早向科主任、医务科或总值班汇报。在抢救处理过程中,台上台下应相互配合,切忌相互埋怨或推卸责任。
第二十七条:病理检查标本的处理:
1,冰冻切片的病理标本的处理:手术取下的组织放标本放入标本袋,粘贴标签并注明患者科室、姓名、性别、年龄、住院号、标本名称后立即送病理检查。
病理性质不明确的病灶,术中均应送冰冻切片,待病理检验报告明确性质后,再确定手术方式。不得凭主观判断决定手术方式。冰冻切片报告要用书面形式送到手术室的手术医师。切忌单纯用电话形式报告,以免误判。
2,一般病理检查标本的处理:
手术取下来的标本由手术医师给病人家属过目。
器械护士将病理标本放入标本袋并粘贴标签,然后用10%的福尔马林液固定,在与病理检查申请单核对无误后放在指定位置,由指定护工送检。送检前由手术室人员和护工再次核对无误签名,将标本、病理申请单及病理登记本一起送病理科,与病理科人员核对无误后签名。
如术中采集的标本较多,应采集一个就交与巡回护士并粘贴标签,要注明标本采集的详细部位名称,变采集边与手术医师核对。
谨防标本污损、差错或遗失。注意检查标本袋有无破损、封闭不严固定液流失,导致标本变性腐败。
6、手术、麻醉方式的改变:术中发现与术前不符,或出现手术、麻醉并发症需要改变手术或麻醉
计划
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,首先必须经科主任或二值医师(急诊)同意,并且向家属详细告知理由,在征得家属同意签字后,方可改变手术计划。
由于这种情况患者处于麻醉状态,无法征求患者的意见,所以,在术前手术知情同意书中要和患者详细交代“术中发现与术前不符,或出现手术、麻醉并发症需要改变手术或麻醉计划”的可能性,以及“改变手术、麻醉方式可能产生的后果”。
第二十八条:术中置入患者体内的医用内植物的标识,由手术医生核对后粘贴于手术记录纸背面。
第二十九条:参加手术的医护人员在手术台上不得使用手机等。上级医师或带有轮转、实习、进修医师的主刀医师,应在手术完成后方可下手术台。
第三十条:手术器械商或代表在手术期间,临时提供手术所需的器材或植入物,需经设备管理科审批同意,并提前在本院医务科办理准入证明,经备案后方可进入手术室。
第四章术后管理
关键环节包括麻醉复苏、离开手术室前核查及并发症的预防、早期发现、及时处理等。
第三十一条:在患者离开手术室前,由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容,三方确认后分别在《手术安全核查表》和《手术风险评估表》上签名。
第三十二条:住院患者《手术安全核查表》和《手术风险评估表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》和《手术风险评估表》由手术室负责保存一年。
第三十三条:对实施全身麻醉、硬脊膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞(麻醉平面较高)以及老人、幼儿等患者术后的麻醉复苏应实施全程观察,应选择合适的体
位,做好呼吸、血压、血氧饱和度及心电等监护工作,管理好呼吸机,适时拔除气管插管,待麻醉清醒及有关监测指标正常稳定后,方可将患者送回病房。
禁止将麻醉尚未清醒,生命体征不稳定的患者送回病房。
第三十四条:术后由手术医师、麻醉医师和手术室护士将患者送回病区,与病区医务人员实施交接。
第三十五条:对术后患者,经管医护人员应根据诊断、施行的手术及全身不良情况,制定缜密的术后治疗计划,包括监测方法、止痛、抗菌药物应用、伤口护理、静脉输液以及各种管道、插管、引流物、吸氧等处理,采取综合治疗措施,以达到尽快地恢复其生理功能,促使早日康复的目的。
第三十六条:手术后需要监护的患者应送重症医学科,患者在入或出重症医学科时相应科室之间应做好交接工作。
第三十七条:术后应根据麻醉、手术类别、术式及患者的全身状况和疾病严重程度等选择合适的体位,科学合理地调整输液的用量、成分比例和输注速度等。
第三十八条:对体内放置引流物(乳胶片、引流管、烟卷式引流、胃肠减压管等)的患者,应经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况,换药时要注意引流物的妥善固定,以防落入体内或脱出,并应观察、记录引流液的颜色和量,视具体情况及时拔除引流物并注意引流物的完整性。发现引流物断裂存留体内时,报告上级医师并及时处理。
第三十九条:术后应向患者及其家属交待病情及注意事项,并做好术后谈话记录。主刀医师应按规定做好术后查房工作,要注意预防可能发生的各种并发症,如出血、发热、低体温、感染、切口裂开等。要密切观察病情变化,对并发症做到早期发现,及时处理。
第四十条:加强术后并发症治疗工作,并对手术结果进行评估。对术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏等需要再次手术者,发现者必须如实地向科主任汇报,以便尽快采取补救措施。术后科主任应组织科内讨论,分析原因,总结教训,并做好讨论记录,向有关部门和分管领导汇报、备案。
第五章围手术期抗菌药物应用
第四十一条:围手术期应用抗菌药物的目的在于预防手术后切口感染,以及清洁—污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。在必须使用时,应根据各类手术污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染的病原菌、手术持续时间等因素,合理选择和应用抗菌药物。
第四十二条:围手术期应用抗菌药物的基本原则:
(1)清洁手术通常不需使用抗菌药物,仅在下列情况时可考虑用抗菌药物:
①手术范围大、时间长、污染机会增加;
②手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如开颅手术、心脏手术、眼内手术等;
③医用器材植入手术,如心脏人工瓣膜植入术、人工血管移植术、人工关节置换术等;
④患者有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。
(2)清洁—污染手术:上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道手术,或经以上器官的手术,如经口咽部大手术,经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术,以及开放性骨折或创伤手术。
(3)污染手术:如胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。
(4)术前已存在细菌性感染的手术,如消化道穿孔、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等,应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物,术中及术后继续应用。
第四十三条:围手术期应用抗菌药物的选择:
(1)在抗菌药物的选择上应根据各种手术最易引起手术部位感染的常见病原菌、手术切口类别、患者有无易感因素等综合考虑。
(2)为预防术后切口感染,应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染,则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。
(3)原则上应选择疗效肯定、相对广谱、杀菌、安全、使用方便及价格相对较低的品种,避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物,尽可能避免多药联合使用。
第四十四条:围手术期应用抗菌药物的给药方法:
(1)接受清洁手术者,在术前0.5—2小时内或麻醉开始时使用抗菌药物一次,静脉推注或快速(20—30分钟内)滴完;手术时间较短(﹤2小时)的清洁手术,术前用药一次即可;如果手术超过3小时或失血量大于1500毫升,术中追加一次。总的预防用药时间不超过24小时。
(2)接受清洁—污染手术者,预防用药时间亦为24小时,必要时延长至48小时。
(3)接受污染手术者,可依据患者情况酌量延长,原则上不超过72小时。
(4)对手术前已形成感染者或手术后继发感染者,抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。
第四十五条:围手术期应用抗菌药物的注意事项:
(1)应重视无菌技术及细致的手术操作,不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。
(2)做好消毒隔离、患者营养支持及环境消毒等工作。
(3)按围手术期应用抗菌药物的基本原则用药,严格控制术前预防性用药。
(4)延长用药并不能进一步降低手术部位感染的发生率。
第六章附则
第四十六条:该办法于2011年10月1日试行。
第四十七条:该办法由医务科负责解释。
河源市人民医院医务科、质控科、护理部 2011年9月21日