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外科病人的体液失调.ppt

外科病人的体液失调

金水文库
2019-01-24 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《外科病人的体液失调ppt》,可适用于医药卫生领域

外科病人的体液失调(水、电解质、酸碱代谢平衡与失调)《外科学》*生命的源泉!(掌握)(理解)(了解)学习目标脱水、钾失调酸碱失调绪论体液的调节第一节概述《外科学》成都中医药大学第三附属医院侯朝铭 副教授副主任医师两个十八岁的男学生因为探险准备不足被困在山洞中而他们带的干粮仅能维持一天确在第七天被发现时仍然存活……一、水在体内的含量与分布男性:%、女性:%、新生儿:%体液%细胞外液:%细胞内液:%组织间液%血浆%二、体液中主要电解质含量(mmolL)血浆间质液细胞内液阳离子NaKCa<Mg总计阴离子ClHCO蛋白质<其它总计三、渗透压渗透压是溶剂中的溶质微粒对水的吸引力其大小与溶质微粒的数量有关与溶质微粒的大小无关晶体渗透压为主胶体渗透压为辅。晶体渗透压:由钾、钠、葡萄糖、尿素氮等晶体所产生的渗透压与水在细胞内外的转移有关。胶体渗透压:由血浆蛋白等胶体所产生的渗透压与水在血管内外的转移有关。三、渗透压血浆晶体渗透压(mmolL)=(NaK)葡萄糖尿素氮(mmolL)≈Na(晶体渗透压∝Na)正常值:mmolL血浆胶体渗透压(mmHg)=白蛋白*球蛋白*(gdl)正常值:mmHg四、水的生理功能调节体温:水比热大蓄热量大可防止体内化学反应产生的热使体温过度升高通过出汗将热散发。溶解作用:水是良好的溶剂体内很多化学反应需在水中进行。运输作用:水的流动性很大可运输营养物质到细胞同时将细胞代谢产物运出。润滑作用:胸腔、腹腔、关节腔内的水可起到润滑作用。五、水与电解质的摄入与排出入量出量饮水~ml尿量~ml食物含水ml粪便±ml内生水±ml皮肤±ml呼吸±ml总计~ml~ml钠~克尿~克钾~克尿~克皮肤、粪便少许六、体液的调节一般先通过下丘脑垂体后叶ADH调节渗透压:然后通过肾素血管紧张素醛固酮系统调节血容量:但是当血容量严重不足时机体将以牺牲渗透压为代价首先动用醛固酮系统维持血容量!第二节体液代谢的失调成都中医药大学第三附属医院侯朝铭 副教授副主任医师《外科学》表现容量失调、浓度失调、成分失调。一、水代谢紊乱:高渗性脱水(Na↑):原发性脱水等渗性脱水:混合性、急性低渗性脱水(Na↓):继发性、慢性水过多(水中毒)二、电解质紊乱:高钾血症、低钾血症高钙血症、低钙血症等【分类】高渗性脱水《外科学》【概念】失水多于失钠血清钠离子浓度大于mmolL细胞外液呈高渗状态。【病因】一、水摄入不足:二、水丢失过多高热出汗烧伤暴露疗法利尿等。【病理生理】一、细胞外液渗透压升高口渴中枢兴奋二、细胞外液渗透压升高ADH↑→→水重吸收↑→→尿量减少三、细胞内水→→细胞外:相对稳定的血液循环脑细胞的脱水:神经和精神的症状。一、轻度失水相当于体重的~口渴:最早的、主要的、典型的、唯一的症状。二、中度失水相当于体重的~%极度口渴唇舌干燥眼眶凹陷皮肤弹性差尿少。三、重度失水相当于体重的>:中度的表现烦躁躁狂幻觉谵妄昏迷。【临床表现】一、病史:二、临床表现:三、辅助检查:尿比重↑血钠>mmolL渗透压>mosmolL血液浓缩:HCT(血细胞比容)↑、RBC↑、WBC↑、PLT↑、HGB(Hb)↑。(红细胞体积减小)。【诊断】一、去除病因:脱水是症不是病!二、补充水分(已失量):口服、静脉补什么:%葡萄糖注射液(%GS)%氯化钠注射液(%NS)补多少:(以下公式均可)①补水量(ml)=血Na升高值×体重(kg)×(先给至)②补水量(ml)=体重(kg)×失水的比例()(先给至)【治疗原则】三、外科补液:日需量:生理需要量基础需要量①水:~ml(GSml)②NaCl:~gNSml(g)③KCl:~gKCl~ml已失量:已丧失量,如前计算所得日失量:继续丧失量:如果出汗ml则补GSml。【治疗原则】低渗性脱水《外科学》【概念】失水少于失钠血清钠离子浓度小于mmolL细胞外液呈低渗状态。一、消化液持续性(长期)丢失二、大创面的慢性渗液三、排钠利尿剂:肾排出Na过多四、补液时电解质摄入不足:补水未补盐。【病因】一、细胞外液渗透压下降ADH↓→尿多→血容量↓二、醛固酮↑→→Na重吸收↑三、细胞外水→→细胞内【病理生理】→→血容量不足→→血液循环不稳定→→低钠性休克!一、轻度:血钠~mmolL缺Nagkg体重疲乏、头晕、手足麻木。尿Na减少。二、中度:血钠~mmolL缺Na~gkg体重轻度症状恶心、呕吐脉搏细数、血压不稳、浅静脉萎陷、视力模糊站立性晕倒尿少尿中Na、Cl极少。【临床表现】Na神经肌肉的应激性∝Mg休克!三、重度:血钠<mmolL缺Na~gkg体重神志不清肌痉挛性抽痛腱反射减弱或消失木僵昏迷。常发生休克。【临床表现】一、病史二、临床表现三、辅助检查血钠<mmolL渗透压<mmolL尿Na、Cl↓尿比重<血液浓缩:HCT(血细胞比容)↑、RBC↑、WBC↑、PLT↑、HGB(Hb)↑。【诊断】一、去除病因二、补液(补钠):补什么:⑴轻、中度:等渗盐水(容量)⑵重度:①高渗盐水:~NaCLml②等渗盐水。【治疗原则】扩充血容量!二、补液(补钠):补多少:⑴补钠量(mmol)=血Na下降值×体重(kg)×(先给一半gNaCl=mmolNa)⑵补钠量(mmol)=体重(kg)×失钠量【治疗原则】三、外科补液:日需量:生理需要量基础需要量①水:~ml(GSml)②NaCl:~gNSml(g)③KCl:~gKCl~ml已失量:如前计算日失量:如果腹泻ml则补NSml。【治疗原则】等渗性脱水《外科学》【概念】失水和失钠成等比例血清钠离子浓度在正常范围(mmolL)细胞外液呈等渗状态这是外科最常见的脱水类型。一、消化液急性丧失:二、体液丢失在第三间隙:(腹腔、肠腔、软组织)【病因】细胞外液↓↓→→血容量↓↓↓水、钠重吸收↑←←醛固酮分泌↑【病理生理】一、轻当容量丢失相当于体重的~乏力、神差、恶心、厌食、少尿、皮肤弹性差、干燥。二、中当容量丢失相当于体重的~血容量不足症状。三、重当容量丢失大于体重的~以上代谢性酸中毒。【临床表现】一、病史二、临床表现三、辅助检查血钠~mmolL(正常范围)渗透压~mmolL(正常范围)血液浓缩:HCT(血细胞比容)↑、RBC↑、WBC↑、PLT↑、HGB(Hb)↑。【诊断】一、去除病因二、补液:补什么:等渗盐水(容量)补多少:补液量(L)=丧失体重的百分比×体重(kg)(先给一半根据CVP、BP、P、尿量调整)【治疗原则】三、外科补液:日需量:生理需要量基础需要量①水:~ml(GS~ml)②NaCl:~gNSml(g)③KCl:~gKCl~ml已失量:已丧失量:如前计算日失量:继续丧失量:如果胃肠减压液ml,则补NSml。【治疗原则】血钾异常《外科学》体内钾在细胞内溶血、大手术、严重创伤(挤压伤∽急性肾功能衰竭)后~天不补钾盐不会发生低钾血症。体内钾在细胞外约mmol血清钾~mmolL。每天进入体内~mmolL排出mmol肾脏排出以上血钾异常的原因:进入、排出、分布的异常。低钾血症《外科学》血清钾离子浓度小于mmolL引起以肌细胞功能障碍为主的病症。【概念】一、摄入不足:长期进食不足补液未补钾(TPN)。二、排出过多长期利尿持续消化液丢失。三、分布异常糖尿病病人用胰岛素代谢性碱中毒。【病因】一、神经肌肉兴奋性↓:最早的临床表现是肌无力软弱无力吞咽困难腱反射↓淡漠嗜睡。二、消化道症状:口苦腹胀恶心呕吐肠麻痹。三、心脏:节律异常和传导异常早搏(室早)、室颤四、低K性碱中毒(反常性酸性尿)。【临床表现】Na·K神经肌肉的应激性∝Mg·Ca一、病史及临床表现二、血K<mmolL三、ECG改变:早期表现:T波低平典型表现:U波的出现。ST段降低QT间期延长正常U波出现U【诊断】TTT一、去除病因二、补钾盐:能口服则口服!安全!口服:~g日。【治疗原则】三、静脉补钾的原则(注意事项护理措施)只能静脉点滴严禁静脉推注!每天总量小于~g输注浓度<mmolL(‰)输注速度<mmolh(<dmin)见尿补钾:①成人:尿量>mlh②小儿:见尿。监测:①每小时测P、R、BP、尿量②必要时监测电解质和动态心电③P(HR)↓是血钾升高的标志!【治疗原则】高钾血症《外科学》血清钾离子浓度大于mmolL。【概念】这是一种在短时间内可以危及病人生命的体液失衡!一、摄入过多:补充过多过快大量输库血。二、排出障碍保钾利尿剂肾功能不全。三、分布异常组织损伤酸中毒。【病因】一、一般无特殊表现二、肢端感觉异常三、微循环障碍:皮肤苍白、冷、发绀四、心肌兴奋性↓:心跳缓慢、不齐、停搏。【临床表现】一、病史二、临床表现三、辅助检查血K>mmolLECG改变:T高尖QT延长QRS增宽PR延长TQRS间期延长正常T波高尖QT间期延长【诊断】T一、预防为主二、停止补K三、对抗高K心脏毒性:Ca抗心律失常葡萄糖酸钙注射液ml静脉推注缓!四、降低血K葡萄糖胰岛素碱性药物K→细胞内利尿、补液结肠透析、离子交换树脂、山梨醇口服或保留灌肠腹透、血透。【治疗】第三节酸碱代谢平衡与失调成都中医药大学第三附属医院侯朝铭 副教授副主任医师《外科学》一、酸:凡在水中能释放出H的物质称为酸二、碱:能与H结合的物质称为碱酸给出质子后变成碱、而碱接受质子后变成酸。HClHClHHCOHCO【基本概念】一、肺的呼吸HHCO=HCO=HOCO↑【调节酸碱平衡的三个途径】二、血液的缓冲系统缓冲对:由一弱酸及其盐组成遇强酸缓冲为弱酸、遇强碱缓冲为弱酸盐。⑴碳酸碳酸氢钠(NaHCOHCO)⑵磷酸二氢钠磷酸氢二钠(NaHPONaHPO)⑶血浆蛋白酸血浆蛋白根(PrHPr)⑷血红蛋白(HbHHb)HClNaHCONaClHCO(HOCO)NaOHHCONaHCOHO【调节酸碱平衡的三个途径】二、血液的缓冲系统正常人体通过一系列的调节作用使体液的酸碱度总是保持在一个相当稳定的范围内即在pH=之间的能力。根据酸碱平衡公式(HndersonHasselbach方程式)正常动脉血中:HCOpH=log=log(×PaCO)×=log=【调节酸碱平衡的三个途径】酸碱平衡紊乱减少→代谢性酸中毒增多→代谢性碱中毒HCO↓、pH↓HCO↑、pH↑PCO代偿性↓PCO代偿性↑pH=pKlog增多→呼吸性酸中毒减少→呼吸性碱中毒PCO↑、pH↓PCO↓、pH↑HCO代偿性↑HCO代偿性↓HCOHCO【调节酸碱平衡的三个途径】三、肾脏对酸碱平衡的调节肾脏排出H及重吸收HCOHOHCOCOHCOHNaHCOHCONaHOCONaHCONaHCONaHCOHHCOCOHO血液肾小管细胞肾小球过滤液【调节酸碱平衡的三个途径】肾脏排出磷酸盐HOHCOCOHCOHNaHCOHCONaHOCONaHCONaHPONaNaHPOHNaHPONaHPO血液肾小管细胞肾小球过滤液【调节酸碱平衡的三个途径】三、肾脏对酸碱平衡的调节肾脏分泌氨HOHCOCOHCOHHCONa谷氨酰胺NHHOCONaClNaClHNHCl血液远端肾小管细胞肾小球过滤液谷氨酰胺酶NHCl三、肾脏对酸碱平衡的调节代谢性酸中毒一、HCO丢失过多:胰瘘、肠瘘、腹泻二、酸性物质产生过多:缺氧、休克、感染、发热三、固定酸排出障碍。【病因】一、特征性:呼吸加深加快、呼吸肌收缩明显、R可高达次可有酮味二、比较特征:面部潮红、P↑、Bp↓三、疲乏、嗜睡、感觉迟钝、肌力↓、腱反射↓、意识障碍或昏迷四、心律不齐、急性肾功不全、休克。【临床表现】Na·K·OH神经肌肉的应激性∝Mg·Ca·H一、病史二、临床表现三、辅助检查血气分析:PH<HCO<BE负值↑【诊断】一、去除病因:二、补液纠正休克三、补碱HCO(HCO<mmolL)NaHCO(mmol)=HCO差值×体重(kg)×(先给半量小时后按血气指标调整)四、注意纠正低K、低Ca血症。【治疗原则】①先快后慢②先盐后糖(高渗除外)③先晶后胶④见尿补钾⑤纠酸补碱⑥酌情调整。男岁饭后饱胀不适月近半月呕吐隔日食物以往有溃疡反复发作史身体消瘦四肢浅静脉萎缩呼吸慢而浅血压mmHg血氯mmolL血钾mmolL血钠mmolL除溃疡病并幽门梗阻外尚合并那些医疗诊断?【病案分析】低渗性脱水低钠低氯低钾性碱中毒。【病案分析】侯朝铭:Email:cmhoucom*

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