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入院护理评估表.doc

入院护理评估表

陆雄伯
2019-02-21 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《入院护理评估表doc》,可适用于医药卫生领域

新密市妇幼保健院妇科入院护理评估表病区床号姓名性别年龄岁住院号诊断:入院日期及时间年月日时分入院方式:□步行□扶入□轮椅□平车□抱入自理能力:□自理□部分自理□完全不能自理主诉:体温℃脉搏次分呼吸次分血压mmHg体重kg意识:□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其它语言表达:□清楚□含糊□失语□其它营养:□良好□一般□不良□恶液质□肥胖口腔黏膜:□正常□充血□糜烂□白斑□其它睡眠:□正常□易醒□多梦□入睡困难□失眠□药物辅助排泄:小便情况:□正常□尿频□尿急□尿痛□血尿□多尿□少尿□尿储留□尿失禁□留置尿管□其它大便情况:□正常□失禁□便秘□腹泻□其它四肢活动:□自如□乏力□偏瘫(□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢)□截瘫□全瘫□其它体位:□主动体位□被动体位□被迫体位(□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位皮肤状况:□完整□手术切口□苍白□黄疸□潮红□紫绀□干燥□出血点□压疮□破损□水肿□皮疹□烫伤□冻伤□其它风险评估:□跌倒坠床风险□无□有(评估内容详见风险评估及防范措施)□压疮风险□无□有(评估内容详见风险评估及防范措施)过敏史:□无□有药物名称□其它高危既往史:□无□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管意外□其它观察要点:记录时间:年月日时分护士签名:护士长签名:病区床号姓名性别年龄岁住院号诊断:入院日期及时间年月日时分入院方式:□步行□扶入□轮椅□平车□抱入自理能力:□自理□部分自理□完全不能自理主诉:体温℃脉搏次分呼吸次分血压mmHg体重kg孕次产次末次月经年月日预产期年月日胎心次分意识:□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其它宫缩:□无□有(□不规律□规律)破膜:□无□有(□阴道流液多□阴道流液少)睡眠:□正常□易醒□多梦□入睡困难□失眠□药物辅助排泄:小便情况:□正常□尿频□尿急□尿痛□蛋白尿□血尿□多尿□少尿□尿储留□尿失禁□留置尿管□其它大便情况:□正常□失禁□便秘□腹泻□其它皮肤状况:□完整□手术切口□苍白□黄疸□潮红□紫绀□干燥□出血点□破损□水肿□皮疹□烫伤□冻伤□其它乳房:乳头(□正常□平坦□凹陷)过敏史:□无□有药物名称□其它孕期:□阴道出血□感冒□风疹营养(□良好□一般□不良)高危既往史:□无□剖宫产史□高血压□糖尿病□其他妊娠合并症:□无□心脏病□慢支□贫血□前置胎盘□胎膜早破□乙肝□其它风险评估:□跌倒坠床风险□无□有(评估内容详见风险评估及防范措施)□压疮风险□无□有(评估内容详见风险评估及防范措施)观察要点:记录时间:年月日时分护士签名:护士长签名:病区床号姓名性别年龄住院号诊断:入院日期及时间年月日时分入院方式:□步行□扶入□抱入主诉:体温℃脉搏次分心率次分呼吸次分血压mmHg体重kg呼吸情况:□规则□不规则□气促□困难□喘息□三凹征意识:□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□浅昏迷□深昏迷精神反应:□正常□差□极差□烦躁□迟钝□抑郁面色:□正常□苍白□发绀□黄染全身皮肤:颜色:□正常□潮红□苍白□发绀□花纹□黄染湿度:□正常□干燥□潮湿□多汗□水肿完整性:□完整□皮疹□出血点□瘀斑□疱疹□褥疮语言表达:□清楚□含糊□失语□其它口腔黏膜:□完整□溃疡□其它食欲:□正常□下降□亢进□厌食(拒乳)睡眠:□正常□易醒□入睡困难臀部:□正常□红肿□尿布疹□糜烂排泄:小便情况:□正常□失禁□少尿□多尿□无尿□尿潴留□尿频□尿急□尿痛□血尿□蛋白尿□管型尿大便情况:□正常□失禁□便秘□腹泻胃肠反应:□无□恶心□呕吐□腹胀□腹痛前囟:□平软□紧张□饱满□凹陷□闭合肌张力:□正常□低下□亢进□松弛□其它四肢活动:□正常□障碍□惊颤□抽搐□其它过敏史:□无□有药物名称□其它高危既往史:□无□早产□低体重儿□窒息□黄疸□缺血缺氧性脑病□其它风险评估:□跌倒坠床风险□无□有(评估内容详见风险评估及防范措施)□压疮风险□无□有(评估内容详见风险评估及防范措施)观察要点:记录时间:年月日时分护士签名:护士长签名:病区床号姓名性别年龄住院号入院日期及时间年月日时分诊断:主诉:体温℃脉搏次分心率次分呼吸次分血压mmHg体重kg呼吸情况:□规则□不规则□气促□困难□喘息□三凹征意识:□清醒□嗜睡□昏迷精神反应:□正常□差□烦躁□迟钝面色:□正常□苍白□发绀□黄染全身皮肤:颜色:□正常□潮红□苍白□发绀□花纹□黄染湿度:□正常□干燥□潮湿□多汗□水肿完整性:□完整□皮疹□出血点□瘀斑□疱疹□褥疮口腔黏膜:□完整□溃疡□其它食奶:□正常□下降□拒乳睡眠:□正常□易惊臀部:□正常□红肿□尿布疹□糜烂排泄:小便情况:□正常□失禁□少尿□多尿□无尿□尿潴留□尿频□尿急□尿痛□血尿□蛋白尿□管型尿大便情况:□正常□失禁□便秘□腹泻胃肠反应:□无□恶心□呕吐□腹胀前囟:□平软□紧张□饱满□凹陷肌张力:□正常□低下□亢进□松弛□其它四肢活动:□正常□障碍□惊颤□抽搐□其它过敏史:□无□有药物名称□其它高危既往史:□无□早产□低体重儿□窒息□黄疸□缺血缺氧性脑病□其它风险评估:□跌倒坠床风险□无□有(评估内容详见风险评估及防范措施)□压疮风险□无□有(评估内容详见风险评估及防范措施)观察要点:记录时间:年月日时分护士签名:护士长签名:病区床号姓名性别年龄岁住院号诊断:入院日期及时间年月日时分入院方式:□急诊□步行□扶入□轮椅□平车□抱(背)入□担架自理能力:□自理□部分自理□完全不能自理主诉:体温℃脉搏次分呼吸次分血压mmHg体重kg意识:□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其它语言表达:□清楚□含糊□失语□其它食欲情况:□正常□增加□减退营养:□良好□一般□不良□恶液质口腔黏膜:□正常□充血□糜烂□白斑□其它睡眠:□正常□易醒□多梦□入睡困难□失眠□药物辅助排泄:小便情况:□正常□尿频□尿急□尿痛□血尿□多尿□少尿□尿储留□尿失禁□留置尿管□其它大便情况:□正常□失禁□便秘□腹泻□其它情绪状态:□稳定□焦虑□恐惧□悲观□其它皮肤状况:完整性:□完整□手术切口□压疮□破损□水肿□烫伤□冻伤颜色:□苍白□黄疸□潮红□紫绀□出血点□皮疹□其它风险评估:□跌倒坠床风险□无□有(评估内容详见风险评估及防范措施)□压疮风险□无□有(评估内容详见风险评估及防范措施)过敏史:□无□有药物名称□其它高危既往史:□无□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管意外□其它观察要点:记录时间:年月日时分护士签名:护士长签名:

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