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住院病历首页(1).doc

住院病历首页(1)

日理万鸡千金
2019-02-04 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《住院病历首页(1)doc》,可适用于医药卫生领域

入院记录姓名:性别:女年龄:岁民族:汉族婚姻状况:已婚出生地:职业:农民入院时间:病史陈述者:患者本人及家属记录时间:发病气节:惊蛰 主 诉:右尺骨骨折术后月要求取出内固定物。现病史:患者自诉于入院月前不摔伤右前臂部,曾在我院就诊住院,诊断为“右尺骨骨折”因右侧尺骨骨折给予手术切开复位内固定治疗术程顺利术后恢复良好内固定物未取出一直寄留于肢体内近期因手持重物后感右侧尺骨疼痛休息后缓解无活动受限。遂于今日前来我院要求取出内固定物经门诊收住。入院症见患者神志清楚精神可右上肢轻微疼痛二便调纳眠可舌质淡红苔薄白脉弦。既往史:平素身体健康否认有“肝炎、结核”等传染病史。否认有输血史。否认有药物、食物过敏史及中毒史。既往有右前臂外伤史及手术史月。个人史:出生于本地否认有疫水疫情接触史个人生活规律无特殊不良嗜好预防接种史不详。婚育史:未婚未育。家族史:家庭成员体健否认有家族性遗传病史。中医望、闻、切诊:神色形态:神志清楚精神可面色红润步入病房自动体位。语声气息:语音清晰声音宏亮呼吸匀称。舌象:舌质淡红苔薄白。脉象:脉弦。体   格   检   查T:℃    P:次分    R:次分    神志清楚精神良好面色红润营养中等形体适中步入病房自动体位查体合作对答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正眼结膜无苍白巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆直径约㎜对光反射灵敏。耳、鼻腔无异常分泌物口唇无发绀咽部无充血扁桃体无肿大。颈软无抵抗气管居中甲状腺无肿大颈动、静脉未见明显异常。双侧胸廓对称无畸形语颤无异常改变叩诊呈清音双肺呼吸音清晰未闻及干、湿性啰音。心尖搏动正常位于左侧第四肋间与左锁骨中线相交处未触及心包摩擦感叩诊无异常心率分心律齐心音有力心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。全腹平坦无压痛、反跳痛及腹肌紧张肝、脾肋下未触及双肾区无压痛、叩击痛腹部未叩击移动性浊音肠鸣音约次分。脊柱未见畸形。右前臂详见专科检查双下肢及左上肢未见明显异常。神经系统示各种生理反射存在病理反射未引出。专科检查:右上肢未见明显畸形右前臂尺侧纵行切口长约cm愈合良好未见红肿及分泌物局部触及内固定钉尾及接骨板右腕关节活动良好右上肢末梢血运良好。辅助检查:DR示:右尺骨骨折内固定术后对位对线良好。入院诊断:中医诊断:骨折病气血不足证西医诊断:右尺骨骨折术后副主任医师:    赵文峰

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