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肺胀(慢性阻塞性肺疾病急性发作)诊疗方案.doc

肺胀(慢性阻塞性肺疾病急性发作)诊疗方案

李柳清
2019-02-04 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《肺胀(慢性阻塞性肺疾病急性发作)诊疗方案doc》,可适用于医药卫生领域

肺胀(慢性阻塞性肺疾病急性发作)诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断中医诊断标准:参照《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南(版)》(中华中医药学会年)进行诊断。()主要症状为慢性咳嗽咯痰呼吸困难。()既往有危险因素接触史如吸烟、感染等。()存在不完全可逆性气流受限FEVFVC<。西医诊断标准:参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(年修订版)》(中华医学会年)属于COPD的患者。应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难及危险因素接触史存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEVFVC<%可确定为不完全可逆性气流受限。凡具有吸烟史及(或)环境职业污染接触史及(或)咳嗽、咳痰或呼吸困难史者均应进行肺功能检查。COPD早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。(二)病期诊断急性加重期:急性加重是指患者出现超越日常状况的持续恶化并需改变基础用药。通常在疾病过程中短期内患者咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重痰量增多呈脓性或黏液脓性可伴发热等炎症明显加重的表现。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆。年慢性阻塞性肺疾病全球创议(GOLD)首次将急性加重期定义为在COPD病程中出现呼吸困难、咳嗽、咳痰急性加重病情变化大于每日自然病程变化程度并且需要改变日常治疗方案。稳定期:指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。(三)证候诊断外寒内饮证:咳逆喘满不得卧气短息促咯痰稀白量多呈泡沫状胸部膨满面色青暗舌体胖大舌质暗淡苔白滑脉浮紧。痰热郁肺证:咳嗽喘急胸满气粗咯痰色黄或白粘稠难咯身热烦躁汗出不畅口渴欲饮溲黄便干。舌质红或边尖红舌苔黄或黄腻脉滑数或浮滑数。痰浊壅肺证:胸膺满闷短气喘息咳嗽痰多色白粘腻或呈泡沫畏风易汗脘腹痞胀纳少泛恶便溏倦怠乏力舌质偏淡或淡胖苔薄腻或浊腻脉细滑。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂。应急措施肺胀急性发作期出现呼吸衰竭或严重并发症时应积极采取措施予以救治。()消化道出血:鼻饲冰盐水ml加g云南白药。保留小时。()出现喘脱危证的患者可以选用中药注射液如生脉注射液、参附注射液、参麦注射液等。()出现痰热内闭清窍、神识昏蒙者可灌服安宫牛黄丸每次丸每小时次鼻饲。辨证论治()外寒内饮证治法:温肺散寒化饮平喘。方药:温肺蠲饮汤麻黄g 桂枝g 白芥子g 细辛g陈皮g 半夏g 五味子g 白芍g紫苑g 杏仁g饮郁化热烦躁而喘脉浮可加生石膏清郁热面色青暗唇甲青紫舌质紫暗者加桃仁、红花、当归等活血化瘀。若水肿咳喘不得卧者加葶苈子、防己、泽泻以泻肺利水。()痰热郁肺证治法:清肺化痰降逆平喘。方药:清肺化痰汤桑白皮g 黄芩g 杏仁g  鱼腥草g海浮石g 芦根g 浙贝g  半夏g陈皮g  前胡g 瓜蒌g  甘草g痰鸣喘息不能卧者加葶苈子以泻肺平喘痰热伤津口干舌燥者加花粉、知母、麦冬以生津润燥。若腑气不通大便秘结者加大黄、枳实以通腑泄热。()痰浊壅肺证治法:健脾化痰降气平喘。方药:降肺化痰汤陈皮g  半夏g   茯苓g  胆南星g苏子g  石菖蒲g  枳实g  厚朴g前胡g  白芥子g  莱菔子g 甘草g痰多胸满不能平卧者加葶苈子、桑白皮以泻肺祛痰若痰浊郁而化热痰粘不爽者加黄芩、瓜蒌、天竺黄以清化痰热若痰浊夹瘀唇甲紫暗舌淡暗有瘀斑者加桃仁、赤芍以活血化瘀。(二)辨证选择中成药制剂及中药注射剂寒喘祖帕颗粒成分:小茴香、芹菜子、神香草、玫瑰花、芸香草、荨麻子、铁线蕨、胡芦巴、甘草。功效:镇咳化痰温肺止喘。适用于急性发作期外寒内饮证患者。用法:口服一次g一日次。痰热清注射液成分:黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘。功效:清热化痰。适用于急性发作期痰热郁肺证患者。用法:每日次每次ml加入ml葡萄糖或盐水静脉滴注。葶贝胶囊成分:罂粟壳、桔梗、知母、陈皮、大黄制、石膏、苦杏仁、紫苏叶、款东花制、百部制、半夏姜制、川贝母、炙甘草。功效:清肺化痰止咳平喘。适用于急性发作期痰热郁肺证患者。用法:口服一次粒一日一次。止嗽化痰胶囊成分:葶苈子、麻黄、川贝、杏仁、石膏、黄芩、代赭石。功效:清肺化痰止嗽定喘。适用于急性发作期痰热郁肺证患者。用法:口服一次粒一日一次。消咳喘成分:满山红。功效:止咳祛痰平喘。适用于急性发作期痰浊壅肺证患者。用法:口服一次粒一日次。强力枇杷胶囊成分:枇杷叶、罂粟壳、百部、白前、桑白皮、桔梗、薄荷脑。功效:养阴敛肺镇咳祛痰。适用于急性发作期痰浊壅肺证患者。用法:口服一次粒一日次。(三)针灸治疗可选取定喘、大杼、风门、肺俞鱼际、太渊、合谷等穴位。咳嗽痰多加丰隆咽痒咳嗽加天突、列缺食少纳呆加足三里热甚加曲池、大椎气虚、乏力重者加关元。发作期以标实为主针刺多予泻法稳定期则注重补虚扶正应以补法为主。基础选穴:列缺、尺泽、天突、肺俞、定喘。(四)其他疗法根据病情可选择其他有明确疗效的治疗方法如:平衡罐、刮痧、耳穴压豆、穴位贴敷等。平衡罐可选取背部膀胱经。耳穴:肺、肾、三焦、角窝中贴敷:肺俞、肾俞、气海、足三里()内科基础治疗参照年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”(年修订版)治疗方案进行实施包括根据症状和血气等评估病情的严重程度、控制性氧疗、抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素、机械通气以及其他治疗措施。(六)护理按内科护理常规进行。密切观察生命体征及喘息、浮肿、咳嗽、咳痰等症状的变化若患者出现神志不清或烦躁不安面色青紫或冷汗等症状及时通知医生给予相应处理并做好护理记录。出现呼吸困难呼多吸少、动则喘促、紫绀立即给予低流量持续吸氧观察吸氧效果并做好气管插管或气管切开准备工作随时准备协助医师进行抢救。定时监测血氧饱和度。重症患者绝对卧床休息胸闷、喘息者取半卧位。做好口腔及皮肤护理浮肿者记录出入量。鼓励患者咳嗽、翻身拍背、促进排痰痰粘稠难咯时予以雾化吸入必要时吸痰保持呼吸道通畅。饮食宜清淡可口、富营养、易消化忌食辛辣煎炸或过甜过咸之品。有心衰和水肿者给予低盐或无盐饮食。做好病人情志护理减轻患者的精神负担树立战胜疾病的信心。三、疗效评价(一)评价标准:临床症状和呼吸困难为评价指标在治疗期间每月对临床症状和呼吸困难进行观察治疗结束后进行评价。表 临床症状评分表项目得分评分标准症状 咳嗽 无仅早晨咳嗽全天时有咳嗽加上早晨咳嗽咳嗽频繁加上早晨咳嗽咯痰 无昼夜咳痰~ml昼夜咳痰~ml昼夜咳痰ml以上喘息 无较重活动偶发不影响正常活动多数日常活动发生但休息时不发生休息时亦发生胸闷 无偶有胸闷尚能耐受胸闷时作活动加重胸闷较甚休息时亦发生气短 无较重活动时即感气短稍事活动时即感气短休息时即感气短乏力 无精神稍疲乏精神疲乏精神极度疲乏紫绀 无口唇轻度紫绀口唇指甲中度青紫口唇指甲严重紫绀总分        表 呼吸困难量表测评(依据英国医学研究委员会的呼吸困难量表进行评价)mMRC分级mMRC评估呼吸困难严重程度判别级我仅在费力运动时出现呼吸困难 I级我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 II级我由于气短平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 III级我在平地行走米左右或数分钟后需要停下来喘气 IV级我因严重呼吸困难以至于不能离开家或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难    (二)评价方法采用尼莫地平法进行评价:[(治疗前××治疗后××)÷治疗前××]×。临床控制:急性加重次数减少、临床症状积分改善≥%。显效:急性加重次数减少、临床症状积分改善%≤X<%。有效:急性加重次数减少、临床症状积分改善%≤X<%。无效:急性加重次数减少、临床症状积分改善<%。四、中医治疗难点分析由于肺胀目前尚无理想的治疗方法是医务界的一大挑战因此求治于中医者甚众。肺胀患者肺功能呈进行性下降过程活动耐力降低病情反复发作多与急性感染有关患者长期使用抗菌素导致多重耐药。感染发病过程中往往菌毒并存因此寻找提高抗菌素疗效、减少耐药、菌毒并治的有效治疗途径是中医药治疗肺胀的切入点。肺胀具有冬重夏轻的特点冬病夏治已经广泛应用于肺胀的防治但是各地方法不统一不规范疗效不确切。由于肺胀为慢性疾病病程长需长期服药因中药煎煮不方便及口感较差往往影响患者的依从性不能坚持长期口服中药汤剂。为了进一步发挥中医药在防治肺胀中的作用并使其疗效优势得到认可本专科拟提出如下解决措施和思路有待进一步完善。开展肺胀急性加重期患者的监测和中医药治疗方案的优化研究。以往的临床研究均侧重于选择轻、中度病情的肺胀患者今后亦可重点研究对肺胀重症患者的救治通过中医药的介入以清热宣肺、化痰止咳、调补肺肾等方法在对患者整体调节减少耐药、菌毒并治、提高免疫力等方面进行深入研究。开展冬病夏治法规范化研究。挖掘整理与冬病夏治相关的中医药文献与方法结合现代循证医学手段形成具有中医药特色和确切疗效的冬病夏治方案在重点专科协助组内开展临床验证研究。慢阻肺(肺胀)是呼吸系统疾病中的常见病和多发病慢阻肺(肺胀)患者因肺功能进行性减退严重影响患者的劳动力和生活质量并造成巨大的社会和经济负担因此研制适用于慢阻肺患者长期口服的本科室特色中成药制剂(有效改善症状减少急性发作次数同时对于肺功能也有一定改善服用方便病人容易接受保证患者的依从性)势在必行。在患者中推广呼吸保健操并定期进行健康宣教对改善患者生活质量缓解症状也有积极意义。

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