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剖宫产术后晚期出血中西医结合治疗规范.doc

剖宫产术后晚期出血中西医结合治疗规范

eva爽
2019-02-25 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《剖宫产术后晚期出血中西医结合治疗规范doc》,可适用于医药卫生领域

剖宫产术后晚期出血中医概念产后恶露持续周以上,仍淋漓不尽者,称为“恶露不绝”,又称“恶露不尽”、“恶露不止”。本病相当于西医学产后晚期出血。西医概念量出血,出血量超过ml。产后~周发病最常见,亦有迟晚期产后出血发病率的高低至产后周发病。又称产褥期出血。病因病机发病机理主要为冲任不固:恶露乃血所化,出于胞中而源于血海,气虚冲任不固,或血热损伤冲任,或血瘀冲任,血不归经,均可导致恶露不绝。西医病因剖宫产术问题剖宫产术处理不当,致子宫切口裂开是引起晚期产后出血的重要原因之一。子宫收缩乏力①全身因素产妇精神过度紧张,临产后过多使用镇静剂或麻醉剂等。②产科因素产程过长或难产,产妇体力衰弱产科并发症,如前臵胎盘、胎盘早剥、妊娠高血压病、合并急慢性全身性疾病等。子宫过度膨胀如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多。胎盘因素前臵胎盘、胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘和(或)胎膜残留均可影响子宫收缩,导致产后出血。软产道裂伤子宫收缩力过强,产程进展过快,胎儿过大,接产时未保护好会阴或阴道,手术助产操作不当,软产道组织弹性差均可造成软产道损伤至失血过多。凝血功能障碍原发或继发凝血功能异常可引起产后出血。临床表现胎盘残留第产程处理不当,过早牵拉娩出胎盘,如有大块胎盘缺损或副胎盘残留在宫腔内而未能及时发现,残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化,形成胎盘息肉。当其坏死脱落时,其基底部血管破裂出血。临床表现常为红色恶露时间延长,反复出血,甚至突然大出血,失血性休克,多发生于产后天左右。妇科检查发现子宫复旧不全,宫口松弛,有时可见残留组织堵塞宫口,患者可伴有发热。胎膜残留可引起晚期产后出血。主要表现为持续性红色恶露时间过长,大出血少见。蜕膜残留正常蜕膜组织多于产后周内脱落,并随恶露排出。子宫畸形,如双子宫、双角子宫等,蜕膜容易剥离不全而长时间残留,影响子宫复旧,容易继发子宫内膜炎,导致晚期产后出血。好发于产后两周左右。子宫复旧不全或子宫内膜修复不全胎盘附着部位子宫复旧不全或子宫内膜修复不全,子宫胎盘附着部位血管在胎盘排出后即有血栓形成,其后血栓机化,透明样变,血管上皮增厚,管腔狭窄、堵塞。剖宫产术后子宫切口裂开剖宫产术后子宫切口裂开多见于子宫下段剖宫产横切口的两侧端。切口裂开患者常表现为术后周左右突然发生的无痛性大量阴道流血,并反复发作,短时间内患者陷于休克状态。其他因素其他胎盘部位滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔内异物、宫颈糜烂、宫颈恶性肿瘤等均可能引起晚期产后出血。中医病因一、气虚素体虚弱,产时气随血耗,其气益虚,或产后操劳过早,损伤脾气,中气虚陷,冲任失固,血失统摄,以致恶露日久不止。二、血热产妇素体阴虚,因产亡血伤津,营阴更亏,阴虚则内热,或产后过食辛辣温燥之品,或肝气郁滞,久而化热,热伤冲任,迫血妄行,而致恶露不绝。三、血瘀产后胞宫、胞脉空虚,寒邪乘虚而入,血为寒凝,结而成瘀,或七情内饬,气滞而血瘀,瘀阻冲任,新血难安,以致恶露淋漓不绝。辨证论治辨证应以恶露的量、色、质、气味等辨别寒、热、虚、实。如恶露量多,色淡,质稀,无臭气者,多为气虚色红或紫,粘稠而臭秽者,多为血热色黯有块者,多为血瘀。当然也要结合全身症状。治疗应遵循虚者补之、瘀者攻之、热者清之的原则分别施治,且不可轻用固涩之剂,以致助邪,变生他病。一、气虚型主要证候:产后恶露过期不止,量多,色淡红,质稀,无臭味,精神倦怠,四肢无力,气短懒言,小腹空坠,面色觥白,舌淡,苔薄白,脉缓弱。证候分析:气虚统摄无权,冲任不固,则恶露过期不止,血量较多血失气化,则色淡,质稀,无臭味气虚中阳不振,则精神倦怠,四肢无力,气短懒言中气不足,失于提挈,则小腹空坠气虚清阳不升,则面色光白。舌淡,苔薄白,脉缓弱,为气虚之征。治疗法则:益气摄血。方药举例:补中益气汤加阿胶、艾叶、乌贼骨。二、血热型主要证候:产后恶露过期不止,量较多,色深红,质稠粘,气臭秽,口燥咽干,面色潮红,舌红,苔少,脉细数无力。证候分析:产后营阴耗损,虚热内生,气郁化热或感热邪,热扰冲任,迫血妄行,故恶露过期不止,量较多血被热灼,则色深红,质稠粘,气臭秽虚热上浮,故面色潮红阴液不足,则口燥咽干。舌红,苔少,脉细数无力,为阴虚内热之征。治疗法则:养阴清热,凉血止血。方药举例:保阴煎加煅牡蛎、炒地榆。若兼乳房、少腹胀痛,心烦易怒,恶露中夹有血块,口苦咽干,脉弦数者,此属肝郁血热之证。治宜疏肝解郁,清热止血,方用丹栀逍遥散。三、血瘀型主要证候:产后恶露过期不止,淋漓量少,色黯有块,小腹疼痛拒按,块下痛减,舌紫黯,或有瘀点,脉弦涩。证候分析:瘀血阻滞冲任,新血不得归经,则恶露过期不止,淋漓量少,色黯有块瘀血内阻,不通则痛,故小腹疼痛拒按块下瘀滞稍通,故使痛减。舌紫黯,脉弦涩,为瘀血阻滞之征。治疗法则:活血化瘀,理血归经。方药举例:生化汤加牡蛎、茜草、三七。西医治疗要针对不同原因引起的产后出血而采取相应的措施。既往多首选刮宫,近年来主张对于出血量少或中等,除外产道损伤或肿瘤,B超显示无明显组织残留,可先用宫缩剂(缩宫素及前列腺素)及抗生素保守治疗。必要时可用雌激素促进子宫内膜修复。若子宫腔内有组织残留,可先用抗生素,~小时后清宫,术后继续用抗生素及宫缩剂治疗。对剖宫产术后子宫切口愈合不良的处理:保守治疗补液,抗炎,止血,纠正贫血,改善全身状况,部分裂开的切口有可能愈合。手术若裂开的切口周围组织血运较好,可行扩创清除坏死组织,形成新鲜创面,重新缝合。若剖腹探查时发现子宫切口糜烂,组织脆,提拉宫底时下段横切口自行裂开,上下段分离,则应果断行全子宫切除术,同时抗炎、输血、纠正休克。若兼口干咽燥,舌红,脉弦数者,酌加地榆、黑黄柏以清热止血。

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