浙江中医药大学附属温州市中西医结合医院
血管介入术前知情同意书
姓名 性别 年龄 岁 科别 病区 床号 住院号
1、术前诊断:
二、拟行手术名称: 动静脉内瘘球囊扩张术
三、手术目的:使用球囊导管扩张狭窄的动静脉内瘘,达到血流通畅,满足透析要求。
四、术中、术后可能发生的意外及并发症等风险:
l、过敏反应(包括造影剂、麻醉剂及其它药物),可能导致过敏性休克抢救失败。
2、严重心律失常(室性心动过速、心室颤动、心脏停搏等)。
3、血栓脱落导致肺梗塞,心肌梗塞等严重并发症。
4、球囊扩张后再狭窄。
5、出血(包括动脉或静脉大出血)及局部血肿,需外科手术。
6、穿刺局部损伤,假性动脉瘤及动静脉瘘等,需外科手术。如选用angoseal动脉闭合器仍有假性动脉瘤及动脉闭塞可能。
7、导管断裂,打结及其它损伤,需外科手术。
8、术中或术后支架内血栓形成(肺、脑、肢体等)。
9、桡动脉及近心相关血管夹层撕裂乃至闭塞。
10、支架脱落需急诊外科手术。
11、支架再狭窄。 (裸支架20—30%,药物支架lO%左右)
12、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
13、相关的费用增加。
五、术后注意事项:
l、根据穿刺部位适当制动;
2、注意局部疼痛、出血、血肿等;
3、生命体征监测如血压、呼吸、体温、脉搏(同时注意两侧情况);
4、药物使用等。
六、其他治疗方法的选择:
如病人决定不接受手术,可有以下的选择和风险:
其他选择: 近端内瘘再造术,但损伤较大
风险:
七、医师声明:
由于本科在血管介入检查以及治疗方面开展工作较为全面,并发症的发生率一直控制在较低的水平,同时因为医生术前对这些可能出现的意外和并发症有预料和提防,术中加强检测,谨慎操作,严防可能出现的并发症,但因由于疾病本身或者目前医学科学技术水平的局限,临床医学有难以估计的特殊情况,在医生尽了最大努力后,仍有可能出现上述意外和并发症,以及其它无法预料的意外和不能防范的并发症,术前已与家属讲述确切清楚。以上各项可致重要脏器功能受损,重者可危及生命。望慎重考虑,如同意请签字。
八、患方声明:
医师已向我解释手术、不手术的风险,我已了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率等之相关信息,经慎重考虑,在此,我或受委托人对可能的手术的风险表示充分理解,愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致医疗意外及并发症,并全权负责签字同意手术。
患者(受委托人)签名: 与患者关系: 签署日期:
联系电话:
谈话医师签名; 签署日期:
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