编号 照片 中华人民共和国预防性健康检查用
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从业人员健康检查表体检日期:2018年 月 日 单位:单位性质:全民、集体、三资、个体 姓名:性别:年龄:民族:文化程度: 工种:工龄:联系方式: 既病往史 病名 肝炎 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其它 患病时间 受检人签名 体征 心 肝 脾 肺 皮肤 手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑(或鳞屑)病、渗出性皮肤病、化脓性皮肤病以上疾病:有无医师签名: 血压 mmHg 医师签名: 或X胸线部胸拍透片 医师签名: 实化验验室单检附查后 检查项目 检查结果 检验师签名 肝功能 TBiL:umol/L;ALT:umol/LDBiL:umol/L 甲型病毒性肝炎 乙型病毒性肝炎 戊型病毒性肝炎 沙门氏菌:志贺氏菌:检验师签名: 检查结论:主检医师签名:(公章)年月日 卫生监督机构意见:(公章)年月日 。