基本情况
姓名
性别
出生
年月
文化
程度
年级专业
或工作单位
婚姻状况
结婚
时间
学生本人
□未婚 □初婚
□再婚 □离婚
□丧偶
配 偶
(未婚不填)
□初 婚
□再 婚
生育情况
□未育 □已育
子女数
是否已办理
独生子女证
□是 □否
节育措施
□结扎 □上环
□药具 □其他
其他特殊情况说明
本
人
声
明
上述所填内容属实,如有隐瞒虚报,愿承担一切法律责任。
本人签名:
年 月 日
院
系
意
见
导师(辅导员)签字:
( 学院公章)
学院分管领导签字:
年 月 日
研究生院签字:
( 研究生院公章)
备注:研究生办理《生育服务证》须填此栏 年 月 日
学校计划生育办公室
经办人: (学校计生办公章)
年 月 日
学 生 婚 育 情 况 证 明
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