口服轮状病毒活疫苗接种通知及知情同意书
_____________________(家长姓名):村(居)您好!
根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定,国家实行有计划的预防接种
制度
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。国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗,其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。
根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求,请于_______年_____月_____日(上午/下午)带您的孩子___________(儿童姓名)到(单位)接种口服轮状病毒活疫苗。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第二类疫苗,由公民自费并且自愿受种;因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的,补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。
【疫苗作用与用途】
接种后可刺激机体产生对A群轮状病毒的免疫力,用于预防婴幼儿A群轮状病毒引起的腹泻。
【不良反应】
常见不良反应:1.一过性轻度呕吐、腹泻,多数情况下于2-3天内自动消失。2.在接种疫苗后1-2周内,可能出现一过性发热反应。其中大多数的发热反应为轻度发热反应,一般持续1-2天后可自行缓解,不需处理,必要时适当休息,多喝开水,注意保暖,防治继发感染;对于中度反应或发热时间超过48小时者,可采用物理方法或药物对症处理。3.少数接种者可发生散在皮疹或水痘样疱疹,一般不需特殊处理,必要时可对症治疗,大多发生在接种疫苗后2周内。
罕见不良反应:1.重度发热反应:应采用物理方法及药物对症处理,以防高热惊厥。2.持续呕吐、腹泻超过3天及腹泻次数超过5次/天以上。
极罕见不良反应:1.过敏性皮疹:一般接种疫苗后72小时内可能出现皮疹,应及时就诊,给予抗过敏治疗。2.过敏性休克:一般接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。3.过敏性紫癜:出现过敏性紫癜反应时应及时就诊,应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗,治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。
【禁忌】
1.本品禁用于已知对该疫苗所含任何成分,包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
【注意事项】
1.本品在以下情况者慎用:家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、过敏体质者。
2.注射免疫球蛋白者应至少间隔三个月以上服用本疫苗,以免影响免疫效果。
3.急慢性胃肠道疾患者应暂缓接种。
4.本品与其它活疫苗的使用间隔至少一个月。
为减少疫苗接种反应,避免偶合或加重其他疾病,医务人员在接种前需了解您孩子的健康状况,请您务必如实、完整地填写以下内容。请您携带《儿童预防接种证》、儿童免疫接种卡(IC卡)及本通知书按时前来接种。接种前请仔细阅读门诊内的接种告知。
保护儿童健康,关注疫苗预防——让我们共同做好儿童预防接种工作。
通知人:咨询电话:年月日
------------------------------------------------------家长填写以下内容-----------------------------------------------------
1、儿童出生史①早产②足月顺产③难产④剖腹产⑤不详
2、既往重大病史①有(病名:___________;发病时间:_____________;是/否痊愈)②无
3、既往过敏史
(1)药物过敏史:①有(药物名称:__________;反应情况:_________________________)②无
(2)疫苗过敏史:①有(疫苗名称:__________;反应情况:_________________________)②无
(3)其它过敏史:①有(过敏物质:__________;反应情况:_________________________)②无
4、家庭病史①有(病名:__________;发病时间:__________ 目前状况:___________)②无
5、目前健康状况
(1)有无发热:①有(已发热_____天;原因:_______体温:______℃;测量时间:______)②无
(2)有无腹泻:①有(已腹泻__________天;______________次/天)②无
(3)有无其它疾病:①有(病名:_______________________________)②无
(4)是否服用免疫抑制药物:①有(药物名称:____________________________)②无
6、其它需要说明的问题:
--------------------------儿童疫苗接种前预检程序与登记(医务人员填写以下部分)-----------------------------
1、认真检查家长填写的内容;
2、再次询问家长或其监护人目前儿童健康状况;
3、对一般状况较差或家长认为有病的儿童进行体检:
①体温:℃;②脉搏:次/分;③血压: Kpa
④其它检查结果:______________________________________________________________
4、医生意见(请在所选选项后的括号内“√”,并在横线上填写具体内容):
(1)未发现相应疫苗的接种禁忌症,可接种疫苗();
(2)因_____________________应暂缓接种___________________________疫苗;
(3)因_____________________不能接种_____________________________疫苗;
医生签字:年月日
到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
为了保障受种方的知情同意权,特向受种方告知上述内容,如不理解,可向接种单位发放本知情同意书的医师咨询。
在受种者或监护人充分理解上述内容后,自愿决定是否接种本产品。受种者如果愿意接种,请填写受种者信息及签名,签名的知情同意书交给接种单位存档。
本人(受种者/监护人)已认真阅读并理解本知情同意书内容,同意接种该疫苗。
受种者姓名:___________;出生日期:____年__月__日;联系电话:____________
受种者/监护人签名:_________;签名日期:____年___月___日
接种后请在接种门诊观察30分钟无异常后方可离开。
浙公网安备 33021202002483