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肿瘤检测申请单(乳腺癌)201606

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肿瘤检测申请单(乳腺癌)201606 肿瘤个体化医疗分子医学检验项目 检 测 申 请 单 条形码粘贴处 一.基本信息 姓 名:   性 别:   民 族:   ...

肿瘤检测申请单(乳腺癌)201606
肿瘤个体化医疗分子医学检验项目 检 测 申 请 单 条形码粘贴处 一.基本信息 姓 名:   性 别:   民 族:   出生日期:   家属联系人:   联系地址:   联系电话:   送检医院:   送检科室:   主管医生:   临床诊断:   曾受治疗: □手术 □放疗 □化疗 □靶向药物治疗 病理诊断:   送检样本: □新鲜组织 □蜡块 □石蜡切片 □全血 □口腔粘膜 采样日期:   信息核对:   (工作人员填写) →化疗药物:   mRNA指标 多态性指标     □01.铂类: □ERCC1 mRNA* □BRCA1 mRNA* □XRCC1多态性 □ERCC1多态性       □ERCC2多态性 □GSTP1多态性 □02.紫杉醇类、长春碱类: □TUBB3 mRNA* □STMN1 mRNA* □03. 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 柔比星、多柔比星: □MDR-1 mRNA* □TOPOⅡa mRNA* □04.来曲唑: □HER-2扩增(按2项) * □CYP19A1多态性* □05.他莫昔芬: □CYP2D6 *10* □06.环磷酰胺: □CYP3A4* □CYP2C9 *                     →靶向药物: □07.贝伐单抗 (阿瓦斯汀): □VEGFR1 mRNA* □VEGFR2 mRNA* □08.曲妥珠单抗 (赫赛汀): □HER-2扩增(按2项) *   □09.拉帕替尼 (泰克泊): □HER-2扩增(按2项) *                                             →检测方案: □ 靶标个数: _______ 价格:___________(相应药物务必在上表中清晰勾选) □ 化疗方案 □ 靶向方案 □ 综合方案 回 执 单 条形码粘贴处 请于采样后7个工作日( 年 月 日)凭此回执单前来领取检验报告。 取样人签字: 日 期: 承诺与申明: (1) 本人承诺以上填写资料完全属实,送检样本来自于本人,并同意将剩余样本交由检测方处理; (2) 本人理解:本项目为技术服务,是根据NCCN关于肿瘤化疗和靶向治疗的规范方案,通过检测和评估相关分子靶标,制定适应个体遗传特征的肿瘤个体化治疗方案,而并非诊断措施;本项目检测技术平台为Luminex?200和ABI? Prism 3730,两者均通过中国SFDA《医疗器械注册证》的批准; (3) 本人理解,所提供的样本由于前期处理 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 的差异等原因可能导致无法获取检测结果,愿意承担相关风险,并承诺不向检测方及其他第三方追究任何赔偿责任; (4) 本人的检测信息属个人隐私,未经许可,检测方不可向第三方泄露本人信息; (5) 本人签署此“检测申请单”即表示同意支付相关检测费用,“回执单”作为领取检测报告之凭证。 患者(或授权家属)签字:   取 样 人 签 字:   日 期:   日 期:                                              
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分类:医药卫生
上传时间:2019-02-26
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