肿瘤个体化医疗分子医学检验项目
检 测 申 请 单
条形码粘贴处
一.基本信息
姓 名:
性 别:
民 族:
出生日期:
家属联系人:
联系地址:
联系电话:
送检医院:
送检科室:
主管医生:
临床诊断:
曾受治疗:
□手术 □放疗 □化疗 □靶向药物治疗
病理诊断:
送检样本:
□新鲜组织 □蜡块 □石蜡切片 □全血 □口腔粘膜
采样日期:
信息核对:
(工作人员填写)
→化疗药物:
mRNA指标
多态性指标
□01.铂类:
□ERCC1 mRNA*
□BRCA1 mRNA*
□XRCC1多态性
□ERCC1多态性
□ERCC2多态性
□GSTP1多态性
□02.紫杉醇类、长春碱类:
□TUBB3 mRNA*
□STMN1 mRNA*
□03.
表
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柔比星、多柔比星:
□MDR-1 mRNA*
□TOPOⅡa mRNA*
□04.来曲唑:
□HER-2扩增(按2项) *
□CYP19A1多态性*
□05.他莫昔芬:
□CYP2D6 *10*
□06.环磷酰胺:
□CYP3A4* □CYP2C9 *
→靶向药物:
□07.贝伐单抗 (阿瓦斯汀):
□VEGFR1 mRNA*
□VEGFR2 mRNA*
□08.曲妥珠单抗 (赫赛汀):
□HER-2扩增(按2项) *
□09.拉帕替尼 (泰克泊):
□HER-2扩增(按2项) *
→检测方案:
□ 靶标个数: _______ 价格:___________(相应药物务必在上表中清晰勾选)
□ 化疗方案 □ 靶向方案 □ 综合方案
回 执 单 条形码粘贴处
请于采样后7个工作日( 年 月 日)凭此回执单前来领取检验报告。
取样人签字: 日 期:
承诺与申明:
(1) 本人承诺以上填写资料完全属实,送检样本来自于本人,并同意将剩余样本交由检测方处理;
(2) 本人理解:本项目为技术服务,是根据NCCN关于肿瘤化疗和靶向治疗的规范方案,通过检测和评估相关分子靶标,制定适应个体遗传特征的肿瘤个体化治疗方案,而并非诊断措施;本项目检测技术平台为Luminex?200和ABI? Prism 3730,两者均通过中国SFDA《医疗器械注册证》的批准;
(3) 本人理解,所提供的样本由于前期处理
方法
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的差异等原因可能导致无法获取检测结果,愿意承担相关风险,并承诺不向检测方及其他第三方追究任何赔偿责任;
(4) 本人的检测信息属个人隐私,未经许可,检测方不可向第三方泄露本人信息;
(5) 本人签署此“检测申请单”即表示同意支付相关检测费用,“回执单”作为领取检测报告之凭证。
患者(或授权家属)签字:
取 样 人 签 字:
日 期:
日 期: