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常见致病菌耐药机制与应对措施.doc

常见致病菌耐药机制与应对措施

Hannah凤
2019-02-24 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《常见致病菌耐药机制与应对措施doc》,可适用于医药卫生领域

年第二季度细菌耐药监测结果预警与应对策略由于抗菌药物的广泛不合理应用。细菌耐药现象日益严峻临床出现大量多耐药和泛耐药菌株给医院感染预防控制带来挑战。细菌耐药有一定的区域性和时间性及时了解和掌握本院常见多耐药菌的流行现状及耐药特征有利于临床医师合理选择抗菌药物提高治疗效果以达到减少为耐药菌的产生。现对年第二季度病原菌分布情况和耐药率进行公布并向临床科室提供细菌耐药应对措施。 年第季度我院细菌耐药率及预警信息细菌名称耐药率(≤)耐药率()耐药率()耐药率()耐药率(>)铜绿假单胞菌头孢哌酮舒巴坦头孢他啶亚胺培南头孢吡肟阿米卡星哌拉西林他唑巴坦庆大霉素哌拉西林妥布霉素环丙沙星左旋氧氟沙星头孢曲松大肠埃希氏菌头孢哌酮舒巴坦阿米卡星哌拉西林他唑巴坦亚胺培南头孢西丁  妥布霉素左旋氧氟沙星庆大霉素甲氧苄氨嘧啶磺胺哌拉西林头孢吡肟头孢他啶头孢曲松头孢呋辛头孢唑啉环丙沙星金黄色葡萄球菌环丙沙星左旋氧氟沙星万古霉素利福平利奈唑胺甲氧苄氨嘧啶磺胺头孢曲松苯唑西林庆大霉素 红霉素克林霉素青霉素不动杆菌甲氧苄氨嘧啶磺胺   头孢吡肟阿米卡星头孢他啶哌拉西林他唑巴坦头孢曲松亚胺培南哌拉西林妥布霉素头孢西丁头孢呋辛甲氧苄氨嘧啶磺胺头孢唑林环丙沙星左旋氧氟沙星庆大霉素肺炎克雷伯菌头孢哌酮舒巴坦阿米卡星哌拉西林他唑巴坦亚胺培南环丙沙星左旋氧氟沙星头孢西丁庆大霉素妥布霉素头孢吡肟头孢他啶头孢曲松头孢呋辛头孢唑啉甲氧苄氨嘧啶磺胺 哌拉西林肺炎链球菌头孢吡肟左旋氧氟沙星青霉素万古霉素头孢曲松头孢呋辛   红霉素克林霉素甲氧苄氨嘧啶磺胺表皮葡萄球菌万古霉素利福平利奈唑胺左旋氧氟沙星 环丙沙星克林霉素甲氧苄氨嘧啶磺胺红霉素苯唑西林头孢曲松庆大霉素卡他布兰汉菌头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦左旋氧氟沙星头孢吡肟头孢曲松头孢呋辛头孢西丁 头孢唑林甲氧苄氨嘧啶磺胺庆大霉素青霉素屎肠球菌万古霉素利奈唑胺   红霉素青霉素左旋氧氟沙星利福平环丙沙星流感嗜血杆菌头孢吡肟头孢哌酮舒巴坦头孢曲松左旋氧氟沙星利福平克林霉素红霉素头孢呋辛庆大霉素甲氧苄氨嘧啶磺胺青霉素      备注:耐药率超过的抗菌药物提示“预警抗菌药物”耐药率超过的抗菌药物提示“慎用抗菌药物”耐药率超过的抗菌药物提示“参照药敏试验结果用药”耐药率超过的抗菌药物提示“暂停该类抗菌药物的临床应用”。细菌产生耐药性机制铜绿假单胞菌耐药机制铜绿假单胞菌对生存环境和营养条件要求很低在自然界分布广泛甚至在医院内环境经常可见其具有多药耐药性及耐药机制:()该菌能够产生破坏抗菌药物活性的多种灭活酶、钝化酶和修饰酶。()基因突变作用靶位变异。()细胞膜通透性降低。()主动泵出机制将进入的药物排到体外。()产生生物膜阻隔白细胞、多种抗体及抗菌药物进入细菌细胞内吞噬细菌。由于铜绿假单胞菌复杂的耐药机制导致其感染具有难治性和迁延性。大肠埃希氏菌耐药机制大肠埃希菌是G-杆菌中分离率较高的机会致病菌可引起人体所有部位的感染并且呈多重耐药性。()β内酰胺酶的产生①大肠埃希菌对β内酰胺类抗菌药物耐药主要是由超广谱β内酰胺酶(ESBLs)引起的对头霉素类及碳青霉烯类药物敏感。ESBLs可分为五大类:TEM型、SHV型、CTXM型、OXA型和其他型大肠埃希菌ESBLs酶以TEM型最常见。TEM型ESBLs呈酸性可水解头孢他啶、头孢噻肟。SHV型ESBLs呈碱性有水解头孢噻吩的巯基。CTXM型ESBLs呈碱性对头孢噻肟水解能力强于头孢他啶。OXA型ESBLs呈弱酸性或弱碱性主要水解底物是苯唑西林OXA型酶主要见于铜绿假单胞菌中在大肠埃希菌中的分离率较低。②AmpCβ内酰胺酶 AmpC酶主要作用于头孢菌素类抗菌药物且不能被克拉维酸抑制。它是水解酶与β内酰胺环羧基部分共价结合在水分子作用下导致β内酰胺环开环破坏β内酰胺类抗菌药物抗菌活性。③对酶抑制剂药的耐药的β内酰胺酶 对酶抑制剂药的耐药的β内酰胺酶(IRT)主要有TEM系列衍变而来又称为耐酶抑制剂TEM系列酶。()药物作用靶位的改变()主动外排 ()外膜通透性的下降 肺炎克雷伯杆菌耐药机制肺炎克雷伯杆菌属于阴性杆菌通常存在于人类肠道、呼吸道是除大肠埃希氏菌外导致医源性感染的最重要的条件致病菌。由于抗菌药物的大量使用在选择性压力下多药耐药肺炎克雷伯杆菌(KPN)菌株不断出现耐药率日益上升KPN耐药机制包括:()产抗菌药物灭活酶①β内酰胺酶 包括产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)、AmpC酶、耐酶抑制剂β内酰胺酶、碳青霉烯酶(KPC酶)及金属β内酰胺酶(MBLs)等。ESBLs是耐药KPN产生的最主要的一类酶由质粒介导产ESBLsKPN对青霉素类、头孢菌素类及单环类药物耐药但对头霉素类和碳青霉烯类及酶抑制剂敏感。KPN中AmpC酶由质粒介导AmpC酶使KPN对临床上广谱β内酰胺类药物耐药且不能被β内酰胺酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦抑制但对碳青霉烯类敏感。产耐酶抑制剂β内酰胺酶菌株对青霉素类及青霉素与β内酰胺酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦的复合制剂均不敏感可被他唑巴坦抑制。碳青霉烯酶(KPC酶)不能被EDTA抑制由质粒介导。产KPC酶KPN对广谱头孢菌素类、单环类及碳青霉烯类耐药。年外国学者Eleman等发现例携带KPC酶的泛耐药KPN甚至对多粘菌素和替加环素耐药。金属β内酰胺酶(MBLs)能被EDTA抑制包括IMP、VIM、NDM等类型前两者最常见且分布广泛。产MBLsKPN对头孢菌素类、单环类以及碳青霉烯类耐药。由于其具有较强耐药性和传播性被媒体称为“超级细菌”。②氨基糖苷修饰酶(AMEs) KPN对氨基糖苷类耐药的主要机制是产AMEs该酶可修饰抗菌药物分子中某些保持抗菌活性所必需的基团使其与作用靶位核糖体的亲和力大为降低而导致耐药。修饰酶包括N乙酰转移酶(AAC)、腺苷转移酶(ANT)、磷酸转移酶(APH)等。多药耐药KPNAMEs阳性率高达。()抗菌药物渗透障碍①细菌生物被摸(BF)形成 BF是细菌适应环境形成的一种保护性生存方式是细菌吸附于生物医学材料或机体黏膜表面分泌多糖蛋白复合物后缠绕并聚集不同细菌隐藏其内部而形成的膜状物。由于BF具有屏障作用其内部细菌得以被保护从而逃脱免疫和抗菌药物的杀伤作用其内部细菌得以被保护从而逃脱免疫和抗菌药物的杀伤作用使其失效。BF菌的特殊结构和生理特性使菌体内抗菌药物浓度显著降低而低于致死量的抗菌药物更易诱导细菌产生β内酰胺酶而导致耐药。外膜孔蛋白的改变 革兰阴性菌细胞外膜上存在由许多微孔蛋白组成的孔道溶质可通过孔道进入外周间隙。若微孔蛋白改变或缺失则抗菌药物难以渗入细菌细胞内导致耐药。孔蛋白的改变能提高细菌耐药性与灭活酶并存时的耐药程度较灭活酶单独作用时高可降低KPN对碳青霉烯类药物的敏感性。()主动外排机制 主动外排以ATP供能主动将渗入细菌细胞内的抗菌药物泵出胞外外排底物包括β内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类等抗菌药物。()抗菌药物作用靶位改变①DNA旋转酶和拓扑异构酶构象变异 DNA旋转酶和拓扑异构酶构象发生变化使抗菌药物不能与酶DNA复合物结合不能阻止细菌DNA的合成。引起KPN对喹诺酮类耐药。另一种机制是细菌产生由质粒介导的耐药基因qnr其编码蛋白与拓扑异构酶Ⅳ特异性结合从而减少了喹诺酮类药物的作用靶点导致细菌耐药。②srRNA甲基化酶 细菌通过产srRNA基因甲基化酶使药物作用靶位(srDNA)甲基化导致甲基化的srDNA与氨基糖苷类药物的亲和力下降而耐药。产srRNA甲基化酶的细菌对氨基糖苷类泛耐药。()基因盒整合子系统 与细菌耐药性的获得和传播相关的基因元件即整合子。它是能捕获外源基因使其转变为功能性基因的移动性DNA分子。常位于染色体、质粒或转座子上并能在其间移动。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ类整合子为耐药整合子。KPN中的整合子多为Ⅰ、Ⅲ类Ⅱ类整合子携带率降低。整合子可以在菌种间流动在KPN多药耐药性的介导及传递中具有重要意义促进KPN不断出现新的耐药方式对临床治疗提出了严峻挑战。鲍曼不动杆菌耐药机制鲍曼不动杆菌广泛分布于外界环境主要存在水和土壤中易在潮湿环境中生存如浴盆、肥皂盒等处。该菌粘附力极强易在各类医用材料上粘附成为潜在贮菌源。此外该菌还存在于健康人皮肤、咽部也存在于结膜、唾液、胃肠道及阴道分泌物中。感染源可以是患者自身(内源性感染)亦可以是鲍曼不动杆菌感染者或带菌者尤其是双手带菌的医务人员。()产生抗菌药物灭活酶:①β内酰胺酶:最主要的是D组的OXA酶部分菌株还携带超广谱β内酰胺酶(ESBLs)、头孢菌素酶(AmpC)和B类的金属β内酰胺酶②氨基糖苷类修饰酶:由于各种修饰酶的底物不同可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药。()药物作用靶位改变:拓扑异构酶gyrA、parC基因突变导致的喹诺酮类抗菌药物耐药armA等SrRNA甲基化酶导致几乎所有氨基糖苷类抗生素耐药。()药物到达作用靶位量的减少:包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示其富含外排泵基因外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。鲍曼不动杆菌能泵出的药物包括β内酰胺类氨基糖苷类红霉素氯霉素四环素类氟喹诺酮类甲氧苄啶。主动外排机制在鲍曼不动杆菌对碳青酶烯类耐药的机制中也有一定的作用。鲍曼不动杆菌的耐药相当复杂其本身具有的多重耐药机制造成它的多重耐药性从其他菌株获得耐药基因并能表达抗菌药物的强大选择压力是造成它对药物耐药性不断上升的主要原因。金黄色葡萄球菌耐药机制()青霉素耐药的金黄色葡萄球菌:产生β内酰胺酶水解青霉素中有效基团。()甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA):获得MeeA基团编码产生PBPa对β内酰胺类抗菌药物敏感性减低。()万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌(VRSA):获得万古霉素耐药肠球菌的耐药基因使万古霉素失去作用位点或是细胞壁增厚使万古霉素不能到达作用靶位。肺炎链球菌耐药机制()β内酰胺类抗生素的耐药机制①青霉素结合蛋白(PBPS)的改变②非青霉素结合蛋白因素:非PBPs基因相关的肺炎链球菌耐药菌株都是感受态缺陷菌株。在哌拉西林耐药菌株中存在一个非PBPs的耐药基因cpoA(糖基转移酶)其变异使肺炎链球菌在β内酰胺类抗菌药物破坏了细胞壁肽聚糖合成的情况下仍能生存从而导致耐药murM基因变异与肺炎链球菌青霉素高水平耐药及头孢菌素耐药相关肺炎链球菌获得性TEM基因可能是其对β内酰胺类药物耐药的原因之一。()肺炎链球菌对大环内酯类的耐药①erm基因介导核糖体靶位修饰:耐药肺炎链球菌可合成Erm酶(erm基因编码),将核糖体SrRNA的位的腺嘌呤残基N位二甲基化从而使大环内酯类抗生素与核糖体作用位点的亲和力下降可引起大环内酯类抗生素高水平耐药②mef基因介导的主动外排机制:大环内脂类外排基因(mef)编码的产物是一种外排泵能以大环内脂类抗生素为底物通过消耗能量将药物排出菌体外从而降低细菌对药物的敏感性。MefA外排泵的特异性底物是十四元环和十五元环大环内酯类mef基因介导的耐药都发生在M型耐药细菌且一般是低水平耐药(~μgmL)临床上可以通过增加大环内脂类抗生素的剂量来克服此耐药③S核糖体突变:S核糖体中SrRNA任一位点的突变都会引起大环内酯类抗菌药物与核糖体结合亲和力的改变从而导致肺炎链球菌的耐药突变的核糖体数量与耐药水平呈正相关。()肺炎链球菌对喹诺酮类药物的耐药机制:肺炎链球菌对氟喹诺酮类药物耐药主要由两个机制介导:一是DNA促旋酶及拓扑异构酶Ⅳ喹诺酮耐药决定区域(QRDR)染色体变异二是外排泵作用增加。应对措施  铜绿假单胞菌(PAE)耐药应对措施抗菌药物不能盲目使用应根据药敏试验的结果选择应用。铜绿假单胞菌(PAE)对碳青霉烯类抗菌药物美罗培南、亚胺培南耐药率最低其次对含酶抑制剂的复合抗菌药物头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦耐药率较低对头孢他啶耐药率也较低临床应从其中选择敏感性强且性价比高的药物来治疗PAE感染虽然PAE对阿米卡星和氯霉素耐药率较低但因为前者的肾毒性和后者对造血系统的抑制作用临床医师很少选择应用。大肠埃希菌(ECO)耐药应对措施氟喹诺类药物已不适用于对大肠埃希菌感染的经验治疗用药需慎重。对头孢吡肟与碳青霉烯类药物的使用应严格掌握适应症碳青霉烯类药物仅适用于大肠埃希菌所致的严重感染。氨基糖苷类药物与β内酰胺酶抑制药是治疗大肠埃希菌感染较好的选择。肺炎克雷伯杆菌(KPN)耐药的治疗策略轻、中度感染:首选复方β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂。次选氨基糖苷类与头霉素类抗菌药物联合治疗。对上述治疗效果不佳者可选用碳青霉烯类抗菌药物。对严重的产ESBLs肠杆菌科细菌感染者首选碳青霉烯类抗菌药物或联合治疗方案。 针对鲍曼不动杆菌耐药的治疗策略 碳青霉烯类抗生素可通过细菌外膜上有通透性功能的孔蛋白进入胞质间隙后与靶蛋白PBP结合通过干扰细胞壁的合成从而杀菌因其对大多数β内酰胺酶具有高度稳定性所以在临床治疗中能取得较好的疗效故临床医生可将碳青霉烯类抗生素作为经验治疗鲍曼不动杆菌引起的感染的一线药物同时应高度注意微生物实验室的实验结果结合药敏结果合理的调整使用有效抗菌药物。 舒巴坦可以抑制细菌产生的多种β内酰胺酶和多数超广谱β内酰胺酶的同时它还可以直接作用于细菌的青霉素结合蛋白PBP从而显示出它对不动杆菌的独特杀菌作用。 由于外膜通透性下降及主动外排机制也是细菌的耐药机制这使得联合用药治疗成为可能。多西环素和粘菌素联合可能是最佳选择但临床可操作性及真正疗效报道甚少。我们在选择联合用药方案时一方面要考虑到药物的MIC值另一方面应尽可能了解当地的主要耐药表型便于针对不同的耐药机制合理联合用药。 对于泛耐药鲍曼不动杆菌也不一定就是无计可施分析目前的泛耐药鲍曼不动杆菌发现在全耐药中含舒巴坦的制剂有相当的比例为中介选用相对大剂量的舒巴坦(~gd)有效这表明如果有中介药物加大其剂量对泛耐药鲍曼不动杆菌也是有望取得疗效的。另一方面是新近研发的新型四环素类替加环素因其可以克服所有的泵出机制虽然应用的经验不多却可以作为一种很具有潜力的新药。金黄色葡萄球菌耐药应对策略 在MRSA高度流行的医院或科室对疑似重度MRSA感染患者首先经验性选择抗MRSA药物治疗再根据药敏结果调整到相应敏感的药物。不同器官的MRSA感染疾病的严重程度不同选择的药物、剂量、疗程、给药途径有较大差异:①皮肤感染:社区获得性MRSA所致的脓疱病建议局部应用夫西地酸或莫匹罗星进行治疗。周围无蜂窝组织炎的小脓肿在切开引流后一般不需要抗菌药物治疗。②皮肤溃疡并感染:皮肤MRSA定植较感染更为常见单纯的皮肤溃疡只需局部应用夫西地酸或莫匹罗星治疗。并发蜂窝组织炎、邻近部位骨髓炎或菌血症的患者或糖尿病患者足部溃疡部位有MRSA定植的患者应考虑针对MRSA进行全身治疗。③蜂窝组织炎外科伤口感染:轻症感染建议应用多西环素和克林霉素治疗。多西环素和克林霉素耐药菌株的感染应选择糖肽类或利耐唑胺无磺胺过敏者也可选择复方新诺明对于较严重的感染或者有菌血症高度风险的患者建议应用静脉输注糖肽类、利耐唑胺或达托霉素治疗。如果考虑存在混合感染(例如糖尿病足感染)且MRSA为主要病原体可以考虑单独应用替加环素治疗有关联合治疗的临床试验极少且联合治疗有增加药物毒性的风险不建议任何联合治疗方案。利福平联合夫西地酸治疗皮肤软组织感染的不良反应明显不建议这种联合。插管部位的感染:对伴有明显硬结、蜂窝组织炎或菌血症的静脉输注部位的严重感染推荐静脉应用糖肽类或利耐唑胺治疗轻症感染可以口服药物治疗。③对于单纯的泌尿系感染建议根据体外药敏结果来选用呋喃妥因、甲氧苄胺嘧啶、复方新诺明等口服药物治疗。对于复杂的泌尿系感染建议用糖肽类或达托霉素治疗。④MRSA骨和关节感染应以外科综合治疗为基础。建议静脉应用糖肽类单独治疗或联合经静脉应用利福平或夫西地酸钠作为首选方案。急性假体MRSA感染早期(症状出现d内)手术对保存假体很重要。对于慢性假体感染应进行外科清创、取出假体。没有证据表明任何单药或联合用药更具优势。⑤应用糖肽类或利耐唑胺治疗MRSA菌血症疗程至少d。并发感染性心内膜炎或具有发生感染性心内膜炎高危因素者应延长疗程至周。利耐唑胺疗程一般不超过周如需延长疗程需注意其不良反应。达托霉素可以作为万古霉素的替代选择。⑥应用糖肽类或利耐唑胺治疗MRSA引起的肺部感染不伴肺炎的慢性化脓性肺病或支气管扩张症患者抗MRSA治疗的临床意义尚不明确利耐唑胺有良好肺组织穿透力可用于此类患者的治疗。⑦对MRSA引起的深部眼睛感染和中枢神经系统感染建议应用万古霉素单独或联合利福平治疗根据药敏也可选用利耐唑胺或复方新诺明对静脉治疗无效的MRSA脑膜炎可以考虑万古霉素鞘内注射庆大霉素、夫西地酸钠或氯霉素可以用于敏感细菌引起的眼睛浅部感染。⑧外科手术感染的预防性用药:对有MRSA定植史或感染史且未清除者或有MRSA带菌的高危风险者在接受外科手术时需接受糖肽类预防感染。如估计患者有重新出现MRSA带菌的可能或患者来自MRSA高流行的机构建议使用糖肽类治疗对无MRSA定植的患者建议应用氨基糖苷类预防葡萄球菌感染。肺炎链球菌耐药应对策略一般PISP(中介水平耐药)仍可选用青霉素治疗但应加大剂量PRSP所致的下呼吸道感染可选用阿莫西林mg克拉维酸钾mg(mg)配方的方案治疗。奎奴普丁达福普丁该药为复合制剂属链阳菌素类抗菌药协同抗菌活性增强为单药的~倍用于PISP、PRSP(耐青霉素肺炎链球菌)、MRSP(耐红霉素肺炎链球菌)感染治疗。利奈唑胺该药为恶唑烷酮类新型化学合成抗菌药对PISP、PRSP均有高度抗菌活性。特点为有静脉与口服制剂口服吸收完全与静脉给药相比其绝对生物利用度达适合于序贯疗法。由于作用部位和方式独特(选择性结合于s亚单位核糖体、抑制细菌蛋白质合成)不易与其他抑制细菌蛋白质合成的抗菌药发生交叉耐药体外也不易诱导产生耐药性此为该药的优点。用药动学药效学参数规范抗菌药的使用行为PRSPMRSP分离率不断上升与头孢菌素与大环内酯类抗菌药的大量使用以及治疗方案不合理有很大关系。如头孢曲松钠对PRSP本有很强抗药作用但单剂量治疗使治疗后的血药浓度虽高于抗敏感的肺炎链球菌但低于抗耐药肺炎链球菌的浓度助长了耐药的增长。而MRSP则主要是广泛应用大环内酯类抗菌药所致。  结语 对免疫力低下的住院患者采取支持疗法增强患者抵御感染的能力早期诊断快速进入手术缩短住院时间减少医院内交叉感染的机会围手术期合理使用抗菌药物以免造成新的耐药菌株出现严格执行消毒隔离制度和无菌技术定时通风、净化室内空气医护人员在接触患者时应戴工作帽、口罩、鞋套规范洗手方法医疗操作应做到准确细致可减少组织损伤外科患者手术前备皮手法应轻柔细致保护患者皮肤的自身免疫屏障重视引流管的清洁及时冲洗和更换引流管严格执行家属探视制度减少家属逗留时间等。我院应继续加强抗菌药物管理各个部门加强合作规范抗菌药物使用杜绝滥用抗菌药物。加强医务人员对院内感染的认识和防控加强对医院的工作人员培训规范操作减少耐药菌的传播流行。另外还应监测医院的细菌感染谱及耐药情况。通过各方面的综合措施相信在对耐多药细菌的防治会获得更多的经验和更新的进展。                                                             药剂科 医院感染科微生物室年月

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