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传染病流行病学调查表.doc

传染病流行病学调查表

杨豫行
2019-02-24 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《传染病流行病学调查表doc》,可适用于医药卫生领域

传染病流行病学调查表、一般情况:姓名:     年龄:   性别:   职业:  家庭住址及电话:                              单位住址及电话:                              就诊经过就诊单位    就诊主要原因或体征    就诊时间    处理方法    效果或转归         、临床症状神志清楚:()是 ()否发热:  ()有  ()无皮肤粘膜:()出疹     ()黄染     ()结痂     ()出血    ()完好淋巴结:           呼吸系统症状:咳嗽:()有           ()无咳痰:()有           ()无咯血:()有    ()无流涕:()有          ()无呼吸困难:()不能平卧()需要呼吸机()正常消化系统症状:腹痛:()有    ()无腹痛部位:     排便能缓解:()是()否腹泻:()是()否大便性状:)稀水样便 ()脓血样便 ()粘液便 ()成形便一天大便次数:     呕吐:()有    ()无呕吐内容物:        呕吐方式:()喷射状()其他腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系:      泌尿系统症状:肉眼血尿:()有    ()无少尿或无尿:()有    ()无肾区疼痛:()有    ()无全身浮肿:()有    ()无神经系统症状和体征:头痛:()有    ()无体征:                  临床医生诊断:        、实验室检测:血常规:红细胞  白细胞   中性粒   淋巴   血小板     尿常规:              血生化:肝功         肾功        X线检查:                 血清学检测:                         、流行病学调查:发病前一周的外出史:()有        ()无 平时的作息安排(如上班→下班→回家→看电视→睡觉):                         发病前一周参加过任何集体性活动()有          ()无饮用水水源:()自来水()井水()江、河水()山泉水()其它你认为最近水源的水质有没有发生变化:              近半个月来家中有否发生新事物?包括动物群间的异常?()有                     ()无计划免疫史:()有    ()无今年接种过何种疫苗:        近期家庭菜谱的改变情况(是否有购买时兴菜):()有    ()无、小结:患者目前是否出于隔离状态:()是()否处于何种隔离:()居家隔离()住院隔离()强制隔离开始隔离的时间:   调查单位          调查者      调查日期

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