深静脉穿刺置管术
深静脉是位于浅静脉(周围静脉)和右心房之间的所有大静脉,临床上常用深静脉有颈内静脉、锁骨下静脉,股静脉。深静脉穿刺置管术在危重病患者围术期输血输液,监测中心静脉压,全胃肠外营养支持和放化疗中都有重要意义,是麻醉手术中重要的静脉通路。
一、适应证和禁忌证
(一)适应证:
(1)各类重症休克、脱水、失血、血容量不足和其它重危病人;
(2)心功能不全,监测中心静脉压;
(3)各类心血管手术及其它大而复杂的手术;
(4)大量输血和换血疗法;
(5)长期静脉输液,给药和静脉高营养疗法;
(6)经深静脉放置临时起搏器及插入肺动脉导管;
(7)经深静脉抽吸空气及急诊血液透析;
(二)禁忌证:
(1)血小板减少或其它严重凝血机制障碍者;
(2)局部皮肤感染者,应另选穿刺部位;
(3)血气胸病人应避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。
二、穿刺插管方法
深静脉穿刺置管途径包括经颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉穿刺置管。我科室目前主要采用股静脉穿刺术。
(一)股静脉的解剖特点:
股静脉为髂外静脉的延续,在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内,位于动脉的内侧,在腹股沟韧带下 1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及,定位标志明确,与之伴行的股静脉直径较粗大,因此行股静脉穿刺容易成功。
(二)穿刺步骤
1. 病人取平卧位,其穿刺侧下肢轻微外展外旋,在腹股沟韧带中点的内下方1.5-3.0 cm(即股动脉搏动之内侧)处定为穿刺点并标记。
2.消毒、铺巾,在在腹股沟韧带中点的内下方(即股动脉穿刺点内侧方0.5-1.0cm),轻轻压迫皮肤及股静脉并稍加固定。
3.右手持穿刺针管,向左手中两指间股静脉穿刺点的皮肤刺入。进针方向是注射针管与穿刺部位的皮肤呈30-40度角顺血流方向(针尖指向病人脐部),逆血流方向或成垂直方向,边进针边抽吸缓慢刺入。
4.当穿刺针进入股静脉时,即有静脉血回流入注射针管内,此时需再进针2-4mm便可采血或注射药物。
5.用扩张器扩张皮下组织,置入深静脉导管,上肝素锁,缝皮。
6..消毒、覆盖纱布,贴3M贴膜,术毕。
(三)用具准备
深静脉穿刺包目前常用的有两种:一种是导丝从Y形针管进入,另一种是从注射器尾部进入。单腔套管针,一般成人用16G,长15cm左右,穿刺针18G,长5cm~10cm,导丝钢丝30cm~45cm,J形钢丝的特点是易通过静脉弯曲处。导管可分为单腔管,双腔管和三腔管,还有表面涂有抗菌素的导管。
三、并发症
(1)感染:
严格的无菌操作下,中心静脉导管可保持无感染,长期用于胃肠外营养,但2﹪~4﹪的危重病人可发生感染,病原菌中革兰氏阴性杆菌占75﹪,阳性球菌占25﹪.
(2)出血和血肿
颈内静脉穿刺时,穿刺点或进针方向偏内侧时易穿破颈动脉,进针太深可能穿破颈横动脉,椎动脉和锁骨下动脉。
(3)空气栓塞:
静脉压低于大气压,若穿刺针尖在静脉内而针尾没堵住时,标准14G穿刺针每秒钟可有100ml空气被吸入,该数值大于平均致死量。预防措施包括:在穿刺和更换输液器时病人应取头低位,避免深呼吸和咳嗽,仔细检查导管接头是否松动或脱开,以防止空气栓塞的发生。
(4)静脉穿孔;
(5)神经、淋巴管损伤。
四、护理与拔管
护理要点:
(1)严格无菌操作技术,加强护理,每天更换敷料1次,可用75﹪酒精湿敷;
(2)每天用肝素生理盐水冲洗导管1次,抽血后也要冲洗;
(3)每天更换输液器;
(4)确保连接管牢固可靠,注意预防空气栓塞,特别对使用三通开关时,必须熟悉操作技术。
拔管:
如遇穿刺部位有炎症反应,疼痛和原因不明的发热,应拔除导管。不需中心静脉测压或输液时,应拔出导管,拔管后应注意局部消毒处理,并稍加压迫。
股静脉穿刺置管术风险预案
1、感染:进行细菌培养+药敏实验,选用敏感抗生素,抗炎治
疗。
2、出血和血肿:穿刺处加压包扎,适当止血药物止血治疗,
必要时手术治疗。
3、空气栓塞:监测生命体征,根据症状对症处理。如:吸氧、
建立静脉通道等。
4、静脉穿孔:压迫止血,必要时手术治疗。
5、神经、淋巴管损伤:药物营养神经,必要时手术治疗。
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