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骨科常见疾病(腰椎间盘突出症).doc

骨科常见疾病(腰椎间盘突出症)

qiu利新
2019-02-25 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《骨科常见疾病(腰椎间盘突出症)doc》,可适用于医药卫生领域

腰椎间盘突出症诊疗常规一、概述腰椎间盘突出症是腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板),尤其是髓核,有不同程度的退行性改变后,在外力因素的作用下,椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内,导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫,从而产生腰部疼痛,一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰、腰骶发病率最高,约占。二、诊断要点(一)临床表现症状腰痛是大多数患者最先出现的症状,发生率约。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激,经窦椎神经而产生下腰部感应痛,有时可伴有臀部疼痛。下肢放射痛虽然高位腰椎间盘突出(腰~、腰~)可以引起股神经痛,但临床少见,不足。绝大多数患者是腰~、腰~骶间隙突出,表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛,在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧,仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。坐骨神经痛的原因有三:①破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根,使其静脉回流受阻,进一步加重水肿,使得对疼痛的敏感性增高③受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连,互为加重因素。马尾神经症状向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经,其主要表现为大、小便障碍,会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状,临床上少见。体征一般体征()腰椎侧凸是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧,因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低,所以腰椎弯向患侧反之,如突出物位于脊神经根外侧,则腰椎多向健侧弯曲。()腰部活动受限大部分患者都有不同程度的腰部活动受限,急性期尤为明显,其中以前屈受限最明显,因为前屈位时可进一步促使髓核向后移位,并增加对受压神经根的牵拉。()压痛、叩痛及骶棘肌痉挛压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致,~的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显,系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁cm处,可出现沿坐骨神经放射痛。约患者有腰部骶棘肌痉挛。特殊体征()直腿抬高试验及加强试验患者仰卧,伸膝,被动抬高患肢。正常人神经根有mm滑动度,下肢抬高到°~°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失,抬高在°以内即可出现坐骨神经痛,称为直腿抬高试验阳性。在阳性病人中,缓慢降低患肢高度,待放射痛消失,这时再被动屈曲患侧踝关节,再次诱发放射痛称为加强试验阳性。有时因髓核较大,抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。()股神经牵拉试验患者取俯卧位,患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬,使髋关节处于过伸位,当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时,则为阳性。此项试验主要用于检查腰~和腰~椎间盘突出的患者。神经系统表现()感觉障碍视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达以上。早期多表现为皮肤感觉过敏,渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。因受累神经根以单节单侧为多,故感觉障碍范围较小但如果马尾神经受累(中央型及中央旁型者),则感觉障碍范围较广泛。()肌力下降~患者出现肌力下降,腰神经根受累时,踝及趾背伸力下降,骶神经根受累时,趾及足跖屈力下降。()反射改变亦为本病易发生的典型体征之一。腰神经根受累时,可出现膝跳反射障碍,早期表现为活跃,之后迅速变为反射减退,腰神经根受损时对反射多无影响。骶神经根受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。(二)实验室及其他检查腰椎X线平片单纯X线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出,但X线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变,是一种间接的提示,部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧凸。此外,X线平片可以发现有无结核、肿瘤等骨病,有重要的鉴别诊断意义。CT检查可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况,同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况,对本病有较大的诊断价值,目前已普遍采用。磁共振(MRI)检查MRI无放射性损害,对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。MRI可以全面地观察腰椎间盘是否病变,并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像,清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系,另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的显示不如CT检查。其他电生理检查(肌电图、神经传导速度与诱发电位)可协助确定神经损害的范围及程度,观察治疗效果。实验室检查主要用于排除一些疾病,起到鉴别诊断作用。三、鉴别诊断(一)腰椎结核腰痛可伴有坐骨神经痛,常有全身症状,午后低热,乏力盗汗,腰部强直,血沉增快,下腹部可触及冷脓肿。X线片显示椎间隙模糊、变窄,椎体相对边缘有骨质破坏。(二)马尾神经瘤以神经纤维瘤为多见,初期一般腰痛及局部压痛不明显,也无脊柱侧凸、下腰椎活动受限等症状。发病较为缓慢但持续加重,无间隙性缓解,卧床时感到疼痛加重,夜不能眠。严重者可由肿瘤压迫马尾神经,发生下肢感觉和运动障碍,以及括约肌功能紊乱。脑脊液总蛋白量增高,脊髓造影显示有占位性改变。(三)椎弓峡部裂和脊柱滑脱腰痛常伴有坐骨神经痛,多数发生在L~,椎弓峡部裂在斜位X线片上显示椎弓峡部有裂隙和骨缺损。脊柱滑脱时腰椎前凸增加,椎体或棘突有台阶样表现。X线片显示椎弓峡部有裂隙,腰椎体前移。(四)强直性脊柱炎中年男性多见,身体瘦弱,腰背及骶髂关节疼痛,脊柱强直,各方向活动均受限。症状多与气候变化有关,血沉较快,病变呈进行性发展。X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊,后期脊柱呈竹节样改变。

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